（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照 1994 年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9—94）及《中西医结合骨伤科学》（科学出版社，2008 年）。
（1）有外伤史。
（2）肩部肿胀，疼痛，活动受限，特别是外展活动受限。
（3）锁骨外端隆起压痛，向下按之可回复，松手后又隆起。
（4）X 线摄片检查可明确诊断。
2.西医诊断标准
参照《临床诊疗指南——骨科分册》 中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）。
（1）有外伤史。
（2）局部肿胀、压痛，外展及上举时均困难，肩关节处有松动感。
（3）X 线片可明确移位情况，同时摄双侧肩锁关节 Zanca 位片（球管射线向上成角10°-15°前后位）对比，可发现患侧肩锁外端与肩峰间距离较健侧增大；有半脱位和全脱位之分（锁骨外侧端与肩端完全分离）。必要时拍应力位片，即患者两手分别提重物约 2.5 公斤物件后拍肩锁关节正位片。
图1
图 1 . Zanca 位片 AC肩锁关节Zanca 位片是在上肢负重与不负重情况下，投射角度与肩锁关节呈10～15º夹角，有助于发现肩锁关节部位小的骨折或者脱位。
图2
图 2. 腋位片 AC肩锁关节腋位片可以证实锁骨远端相对于肩峰向後移位。
（Figure 1－2 From：Julie Y. Bishop， Christopher Kaeding. Treatment of the acute traumatic acromioclavicular separation. Sports med arthrosc rev . 2006；14（ 4）：237-245.）
（二）疾病分期
1.新鲜脱位：脱位 2 周以内。
2.陈旧脱位：脱位超过 2 周以上。
（三）病类诊断
Rockwood 分类：
I 级：肩锁韧带损伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；
Ⅱ级：肩锁韧带断裂，喙锁韧带损伤，常引起半脱位；
Ⅲ级：肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加 25-100％ ；
Ⅳ级：为Ⅲ级伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；
V 级：为Ⅲ级伴锁骨自肩胛骨喙锁间隙垂直方向移位较正常增加 100-300％ ，锁骨位于皮下；
VI 级：为Ⅲ级伴锁骨外侧端向下脱位，位于喙突下，此类型较为少见。（见图三）
（图三引自：Rockwood CA Jr.Disorders of the acromioclavicular joint.In：Rockwood CA Jr.Matsen FA Ⅲ.eds.The Shoulder. Philadelphia：Sounders WB，1985.413-476.）
肩锁关节脱位同时合并锁骨远端骨折则按 Rockwood 分类：
I 型：轻度移位（韧带间的）；
II 型：骨折中度移位，内侧到喙锁韧带：
A.锥状韧带和斜方韧带附着
B.锥状韧带断裂，斜方韧带附着
III 型：关节面骨折。
（引自：Rockwood CA， Green DP， Bucholz RW， et al. Fractures in Adult.4nd Ed. Philadelphia： lippincott-Raven publishers， 1996）
（四）证侯诊断
1.血瘀气滞证：局部肿胀，疼痛，活动受限。舌质暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉弦。
2.气血不和证：局部疼痛剧烈，痛有定处，活动明显受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。
3.肝肾不足证：痛缠绵日久，反复发作，包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛。舌质淡胖，脉沉细无力。
二、治疗方法（一）手法整复
1.适应症
（1）RockwoodⅠ、Ⅱ患者；
（2）大部分Ⅲ型患者；
（3）Rockwood V 型拒绝手术患者。
2.具体手法
患者取坐位，患侧肘关节屈曲 90°，术者一手将肘关节向上托，另一手将锁骨外侧端向下压，肩锁关节即可得到复位。对于复位困难者，将上肢外展过举抬高。
（二）外固定
1.适应症
（1）RockwoodⅠ、Ⅱ患者；
（2）大部分Ⅲ型患者；
（3）Rockwood V 型拒绝手术，签署知情同意要求保守治疗的患者。
2.各种外固定方法
可根据实际情况选择使用：
（1）胶布固定法：用宽胶布沿上臂纵轴，缠住锁骨远端与肘关节。前臂以颈腕带悬吊胸前。如胶布带松动，应随时加固粘绑，以促进损伤关节囊及韧带的修复。
（2）石膏围腰及压迫带固定法：患者直立位，两上肢高举，先上石膏围腰，上缘平乳头平面，下缘至髂前上棘稍下部，围腰前后各装一腰带铁扣，待石膏凝固干透后，用厚毡 1 块置于肩上锁骨外端隆起部（不是肩峰部），另用一宽 3～5CM 皮带或帆布带，通过患肩所放置的厚毡上，将带之两端系于石膏腰围前后的铁扣上，适当用力拉紧，使分离之锁骨外端与肩峰接近同一平面，并不强调解剖复位，拍摄 X 线片无加重或改善后，以三角巾将患肢悬吊于胸前。
图四 胶布固定法
（3）肩锁固定带固定法
首先将月牙形锁骨垫3放置在肩锁骨外端，然后将受伤侧手臂从肩垫2下部的臂套22套入，将肩垫2的上部放在月牙形锁骨垫3上，月牙形锁骨垫3通过其外表面的定位魔术贴31固定在肩垫2内侧全软毡面层23上，将软性带21的外端绕过人体的另一侧后，再穿过肩垫2前部外表面上的扣环翻转搭扣固定牢固；然后将腋带4绕过腋下固定在肩垫2外围，最后将手放入手吊兜1内，手肘固定吊带15的自由穿过第二连接环12和第三连接环14，利用手肘固定吊带15上的魔术带扣翻转固定，至此固定完成。
图5 多功能肩锁固定带示意图
（4）其他外固定法
石膏条固定法、Zero 位外展支架固定法、双“∞”字/斜“∞”字绷带固定法、弹性绷带加垫片固定法、各种加压背带及支具、各式肩肘腋带固定法，如 Kenny-Howard带等。
图六 Kenny－Howard 带
（三）康复训练
固定后，制动时间依据脱位分型而不同。Rockwood I～III 型可以在损伤后 1 周，在保护下（患者用对侧手下压锁骨远端的情况下）开始小幅度的钟摆样运动和被动外旋锻炼并持续 2～3 周，视情决定颈腕吊带制动时间。一般 Rockwood I～II 型颈腕带悬吊2～3 周；Rockwood III 型颈腕带悬吊 4～5 周；Rockwood V 型患者，颈腕吊带制动 6周左右，期间医生指导功能活动。复诊时骨科医生应在保护性下压锁骨远端时适当活动肩关节，有利于预防肩关节粘连。解除固定后可以予热敷等减轻局部疼痛与不适。当活动度达到正常侧的 80％～85％。术后 4～6 个月时允许恢复体育运动。
（四）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.早期
治法：活血化瘀、消肿止痛。
推荐方药：血府逐瘀汤加减。当归、生地黄、牛膝、红花、桃仁、川芎、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、甘草等。
中成药：伤科接骨片等。
2.中期
治法：舒筋活血、强壮筋骨。
推荐方药：壮筋养血汤加减。当归、川芎、白芷、续断、红花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。
中成药：七厘胶囊等。
3.晚期
治法：滋补肝肾、舒筋活络。
推荐方药：六味地黄汤加减。熟地、山萸肉、山药、当归、茯苓、续断、赤芍等。
中成药：养血荣筋丸等。
（五）其他疗法
在急性期可根据疼痛程度，选择性使用塞来昔布、双氯芬酸、盐酸曲马多等对症治疗。外用药物可选用双氯芬酸乳胶剂及各类接骨续筋药膏等，以促进损伤组织修复，但是应注意局部皮肤过敏反应。恢复期可配合按摩和药物熏洗。
（六）手术治疗
1.适应症：Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型患者；
2.RockwoodⅢ型损伤：（1）对美观要求较高或者肩部皮肤菲薄；（2）从事反复提举重物的工种；（3）工作时肩关节长时间处于前屈＞90º位；RockwoodⅢ型经保守治疗失败（肩锁关节放射影像学上有退行性改变，局部仍有较多疼痛）患者。
3.手术治疗的方法：
肩锁间固定及韧带修复或重建（克氏针、张力带、螺纹针、锁骨钩钢板、自体、异体或人工韧带）；喙锁间固定及韧带修复或重建（Bosworth 螺钉韧带重建、Endobutton，缝合锚钉等）；肌肉移位动力重建；锁骨外端切除；肩锁关节融合。
4.软组织修复的保护：一般术后应用颈腕吊带制动 3～6 周，可减少早期的失败。为了使软组织修复，有时使用坚强的稳定方法。软组织修复完成就应去除钢板，一般术后 8～12 周时间。移除太早有重新撕脱及再脱位的风险，移除太晚则造成关节僵硬或内植物断裂。
（七）健康指导
1.生活起居：起居有时，寒温有节。对患肢宜保暖，注意观察患肢血运、感觉及手指活动，特别是防止出现外固定压迫腋下神经、血管及局部压疮的发生。根据病情及体力状况，可选择适当的运动，如散步等。
2.饮食调理：饮食宜清淡、易消化，忌生冷油腻，鱼腥发物。
3.情志调摄：保持心情舒畅，避免急躁、悲观等不良情绪影响。
三、疗效评价（一）评价标准
参照 Karlsson 标准。
1.不痛，有正常肌力，肩可自由活动，X 线片示肩锁关节解剖复位，或半脱位其间隙小于 5mm；
2.满意，病人诉微痛、功能受限，肌力中度，肩活动范围在 90°～180°，X 线片示肩锁关节间隙在 5～10mm；
3.差：疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩活动在任何方向皆小于 90°，X 线片示肩锁关节仍脱位。
（二）评价方法
按照 Karlsson 标准，对患者局部疼痛、功能、肌力和 X 线片观察结果进行评价。
声明：内容来源于国家中医药管理局
编辑：小小
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