一个14岁的女孩，在爸爸的搀扶下来科里拍肘关节的X线片。原来，孩子是在马路上不小心滑到，肘关节着地，当时就痛得受不了，不太敢弯曲，爸爸立刻待着来医院，骨科简单的查体后，开了申请单，来拍片子。拍片子的过程，虽然有些痛，但还是顺利拍了肘关节的正侧位。
门诊一线大夫去简单查了查体，左肘关节肿胀，小姑娘只觉得痛，但也没法判断到底哪里最严重。经过“仔细”看片后，一线报告:肘关节未见明确骨折，提交了报告等待审核。
杨大夫看到片子的时候，第一眼骨头确实看不到骨折线。
通常孩子的骨折是比较难看的，因为孩子骨骼没有发育成熟，有很多的骨骺，骨骺板造成干扰。孩子的骨折还跟成人不同，容易出现青枝骨折，不易发现。还有一个原因，就是孩子拍照的时候往往不像成人那么容易配合。
比如家长带着孩子拍片子，孩子一喊痛，一哭，得，家长立马着急，剩下的场景，大家能想象的到，无论国内国外，这个都是个难题。
话说回到这个片子上，骨头确实没有直接的骨折表现，但是，有一个发现却让我几乎肝肯定这个肘关节有骨折。
是什么呢，是片子上的一个征象：八字征。
为什么见到这个就要想到肘关节内的骨折呢？哪怕没看到明确的骨折线。原来，在正常肘关节侧位片上, 肱骨下端前面的透亮脂肪垫影，应与肱骨紧密相邻, 而背侧脂肪垫不应显影。当肘部受伤, 关节内积液或出血时, 关节囊肿胀, 前后脂肪垫受推移呈“八字征”, 又有人称为脂肪垫征阳性。发现了这个，绝大多数都有关节内骨折。
再仔细看，似乎尺骨鹰嘴的骨质密度不太令人放心。
经过跟骨科医生和家长一沟通，决定做核磁。核磁的结果证实了：尺骨鹰嘴骨折，关节积液、积血，而且还验证了，片子上的八字征确实是因为关节积液推压脂肪垫造成的。
黄箭的八字征，在右边核磁图上发白，代表脂肪。红箭代表骨折
关节内积液
这个案例的提示是，虽然现在CT和MRI应用广泛，但X线仍然是骨关节方面最常使用的工具，能解决多数的临床问题，因此对X线的基本功要求仍然很高。
肯定会有人有疑问，为何不一上来就做核磁？
我们算一下：假如一个放射科每天拍一百个怀疑骨折的X线片子，根据经验，其中可能有10个X线就能诊断的骨折。有2两个需要做核磁或CT进一步诊断的。
假如，按照抬杠的思路，这一百个怀疑骨折的都做核磁，就得有88个病人白花钱（自费或者医保的钱），这个是不可以的，医保也不会允许。有人说我有钱，直接做，往小了讲，有钱任性（自费），往多了讲点，你占用了核磁的机时，真正有需要的病人就得往后拖。
（“放射科杨大夫”为今日头条签约作者，本文首发今日头条。同时欢迎在悟空问答里关注 “放射科杨大夫”，那里有杨大夫对各种健康问题的精彩回答。）