如何让医生感受到改革的红利，体现医疗的服务价值，是“新医改”12年来最难解的结
文 | 《财经》记者 辛颖
编辑 | 王小
公立医院能不能逐利？这个问题困扰了中国医改很多年。
2016年6月，广东省中山市拿出的一套公立医院薪酬改革方案，在内部征求意见时，院长和医生们的反对意见很大，原因就是，新方案给医生设定了收入的天花板，上限太低。
这次改革的关键是，给医生合理涨薪。按广东省既有规则框架给公立医院设定的收入上限，中山市三甲医院的人均年收入可涨2.6万元，二甲医院及以下能涨1万元。
这样，中山市有些医院的薪酬已接近国际水平。国际上，医生的薪酬水平通常是社会平均工资的3倍-5倍，有的可高达8倍，在中国则是1.3倍-1.8倍。中山市的这一比值情况其实不错，但一些医院的实发工资，早就超出旧标准。
这使改革方案陷入窘境。更何况，此时医保基金已捉襟见肘。
离中山市700公里之遥的福建省三明市，在2010年医保已欠全市22家公立医院的债，财政无力兜底，将医院和医保再逼到改革的悬崖边。
牵一发而动千钧。既要体现公益性，避免公立医院过度“逐利”，又要体现医生服务价值，给医生加薪，钱从何而来？
从2017年至今，公立医院薪酬改革试点扩展到2800家之多，全国约五分之一的公立医院参与其中。可改革者对如何平衡公立医院公益性和医生激励机制，始终没有一份标准答案。尤其是“新医改”12年来，公立医院的医生们始终感受不到改革的红利。
2021年8月27日，人社部牵头，五部委联合发布《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（下称《指导意见》）。公立医院薪酬改革将向全国铺开，走向又将如何？
三明的选择
医院院长们一直为医护人员的合理薪酬烦恼。
眼下他们有两个选择，要么继续“冒险”给医生超标发工资，要么看着好医生被竞争者“30万年薪+安家费”“50万年薪+科研经费补贴”的大手笔吸走。
而一些没能被高薪挖走、离开体制的医生，收入诉求未能在正当渠道满足时，转而被大处方开药、过度医疗来拿回扣、红包所诱惑。“一个外科的大主任，真实收入中有四分之三都是灰色的。”一位北方三甲医院人士直言。
帮医生“创收”的回扣，最终内化成药企的销售成本，致使药价不断攀升，医保基金吃重，在全国多个地市出现亏损。如福建三明市到2011年医保统筹基金亏损2亿多元。
曾在三明市多个岗位工作过26年的詹积富，在福建省药监局副局长的位置上做满四年后，在2011年调任三明市副市长。他熟稔药品回扣的套路，决定从采购环节入手，对药价虚高、医疗腐败动刀。
詹积富带动的医改，在2012年逆转三明医保基金亏面，结余2200多万元。医保省下来的钱部分留给医院，转化为医生阳光收入，以此鼓励医生参与改革。此一举解决了医生薪酬改革没钱可用的困局。
2013年，三明决定打破固有薪酬体系，院长的年薪由财政支付，医生的年薪“工分制”,按照多劳多得的考核标准，确定绩效工资的多少。
然而，三明遇到了和中山同样的麻烦：工资限高。按当时的年薪制，三明一位主任医师的年薪上限是25万元，可实际按工作量计算后，应发收入29.9万元，最终医院在工资总额之外，设立院长奖励金，把这“超标”的4.9万元发下去。
类似的故事在各地不断上演。直到2016年8月召开全国卫生与健康大会，习近平总书记提出“两个允许”，即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。
这意味着医生薪酬可以打破旧的“天花板”。那么，新的薪酬标准该如何定？
两种改革思路激烈地互搏。一种观点是，既然突破了，干脆不要再设限制，让好医生得到应有的报酬，凭本事挣钱；另一种观点认为，公立医院不能背离“公益性”，医院如果没有上限逐利，难免会出现诱导医疗，应该在理顺薪酬结构后，设定新的标准和“天花板”。
最终，“还是要留一个天花板，因为完全放开就很难控制过度医疗问题”。曾参与讨论的清华大学健康中国研究院院长梁万年告诉《财经·大健康》，新标准到底要怎么定，就靠试点城市去探索。
三明推出年薪制七年后，全市公立医院医务人员平均年薪由2013年的5.65万元增加到16.93万元。主任医师年薪最高近60万元，最低15万元。
“三明经验提供了一种重要的参考，但各地医院的情况不同，所以薪酬改革绝对不能一刀切，要因地制宜。”梁万年说。
每年涨薪30%？
2017年12月，中山市的第二份公立医院薪酬改革方案，摆在了医院院长们面前。这一方案经过了四次推倒重来，就是为了平衡各级医院的利益。
此时医院正需要一笔钱来“回血”。2015年起全国医院陆续执行药品“零加成”，原本医院可以加价15%将药卖给患者，现在被一刀砍掉。2014年中国卫生和计划生育事业发展统计公报显示，医疗费用中，医院门诊药费占48.3%，住院药费占38.3%。
全国1.3万余公立医院推进药品“零加成”。“对医院影响最大的就是这次了。”一位中山市医院管理者说，财政拨款有限，他的医院需要钱来维持各种开销，包括维持员工薪资水平。
公立医院的收入来自三大块，财政拨款、医保支付和患者自费。中央财政2015年起还每年给公立医院发改革补助金，最初按每个县补助300万元，每个公立医院综合改革试点城市一次性补助2000万元。
然而，这笔补助金落到中山市的医院不足以弥补缺口。广东省发文，允许医院通过三个渠道“补血”，80%靠医疗服务价格提升，10%靠财政补贴，还有10%医院自己消化。
中山市28家公立医院中，只有传染病医院和精神病医院两家为财政兜底拨款，其他医院均为自收自支，最大的综合医院中山市人民医院，2020年收入中只有3.2%来自财政拨款。
院长们看准的是医院账面上的结余，但钱不是想发就能发的。
医生的工资分三部分，基本工资、绩效工资和津贴补贴。基本工资按省里的标准，各项都和职称、岗位挂钩，固定不变，能改的就是绩效工资。
卡住公立医院发钱的有两道关口：一是薪酬总量控制。公立医院收支结余后，经主管部门审批，最多提取55%用于发绩效奖励医生。这是为体现医院公益性，不过度逐利；二是人均标准，公立医院作为公益二类事业单位，绩效工资不能超过学校等一类事业单位的1.5倍。这是为平衡不同事业单位之间的薪资水平。
中山市最初的方案中，将1.5倍的上限提升到2倍，在一位政策制定者眼中，“这已经很高了”，可当和院长们坐下来讨论的时候，院长们还不满意，介意有上限摆在那。
要知道，此刻坐在同一张桌前的有相关部门的几位局长，他们和三甲医院的院长行政级别相同，而有的院长收入可能是局长们的四倍还多。
紧接着，要解决按哪家医院的标准涨，设定的标准太高，盈利少的医院拿不出钱来；设定的标准太低，原本待遇好的医生就没有获得感。
几番修改，中山市决定步子迈得大一些，按照三甲医院的标准做了调整，也是想“得让三甲医院参与进来”。新方案核心调整两处，一是维持总量控制，公立医院收支结余后，最多可以提取60%用于奖励医生；二是不再参考其他事业单位，而是以上一年度公立医院人均绩效为基础，按绩效考核来调节薪酬，最高可涨30%，考核不合格则降10%。
这样一来给医院留足空间，做得好，年年可涨，做不好，可能会降薪。
为激励院长，公立医院院长收入也采用年薪制，与三明不同的是，中山市院长年薪并非财政担负，额度控制在本院职工人均水平的三倍内，增幅不超过全院职工薪酬平均增幅。
不过，当时对三级医院还是没有吸引力。上述中山市三甲医院管理者坦言，没有动力，“医院每年的收入增长是有限的，所以此前每年的涨薪幅度在5%，但因为薪酬标准太多年没有调整了，按新方案执行，只是把我们原来找名目发下去的工资合法化，并没有什么大变化”。
中山2017年申报试点医院时，没有一家三甲医院参与。“把改革的框架搭好，限定涨幅但没有限定额度上限，就意味着给足调整薪酬的空间，又不让步子一下迈得太大，以免不被社会接受，这或许是最难的地方。”北大纵横管理咨询公司高级合伙人王宏志对《财经·大健康》说。
在看到试点医院的变化后，中山所有医院陆续参与进来。
分钱
和中山的院长不同，一家北方省会城市三甲医院的外科主任医师觉得没什么可期待的，“改来改去，钱没有改到我手里”。
38岁，就晋升到医院技术岗的最高职称——正高级，是外科主任医师，还兼着一所医科大学的博士生导师，他算是人生赢家。
然而，入职十年，他的基本工资普涨一次，就是2015年取消药品加成后，作为医生绩效工资下降的补偿，涨了1000元。他每月底薪6200元，新入职的医生基本工资也就3000元。
底薪涨不了，医生都指望着绩效工资。按每个月的工作量不同，这位外科主任医师的绩效工资在6000元上下，他所在的科室绩效工资水平在医院算中上。同一届的校友在心内科任主治医师，基本工资4200元，绩效工资只有1000多元。
此前两位校友的绩效工资相差不多，后来心内科的绩效大减，不是工作量变少，而是药品耗材“零加成”后，心内科账面上的收入减少一大半。医生的绩效工资，是按比例从科室的总收入中划拨，通常在10%左右。
虽然医院设定了各种考核指标，但终究“不挣钱的科室不会受到医院的倾斜照顾”，上述外科主任医师所在的科室内部还划分了不同的医疗组，每个人分多少，由科室主任和医疗组组长决定，约以平均绩效工资为基准，通常主任的奖金系数为1.5，组长为1.0。
医疗服务价格提升被寄望能提升医生收入，但实际情况是，大部分地区都进展缓慢。有文章统计2009年-2017年，全国30个省份，有13个地区只调整过一次医疗服务价格，7个地区调整过两次。
不少医生的收入，还有相当一部分来自于科室回扣的“小金库”。一般是主任拿大头，按资历分配，低年资的医生有的根本分不到。
苏州大学附属第二医院心内科前主任陈建昌在2019年因涉嫌受贿被提起公诉。他在十年间收取一位心脏支架代理商回扣322万元，科室副主任徐卫亭收取257万元，手术医生另计，还有279万元分给科室没有参与手术的医生和护士。
在中国运转30余年的“医院—科室”两级分配制度，曾盘活中国医疗服务资源最重要的一张“处方”，却因大处方用药、过度医疗被百般诟病，成为医改的众矢之的。
2021年9月，国家医保局主导发布《深化医疗服务价格改革试点方案》，提出严禁下达创收指标，不得将医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩。
医保局通过推进药品和高值耗材集采，大幅挤压医生的“灰色”收入。如2020年心脏支架均价从1.3万元降至700元，一举挤出在企业、医院和医生之间流动的回扣成本。
创收者们
“医院就是靠科室激励制度发展起来的。”南方一家三甲医院的心外科主任从不避讳科室激励制度的好处。
他的理由是，心外科绩效高是因为业务做得好，患者信任才来的，为什么要把钱分给心内科？如果心外科做得不好，是不是可以指望其他科室？
在经历过财政兜底，医院收入全部上交，行政员工和临床医生的收入一样，干活多少不那么重要的集体“大锅饭”时代，上述南方心外科主任支持现在的多挣多拿。
北京大学社会学系昝馨曾撰文称，上世纪80年代山东省曹县人民医院开始探索浮动工资制度时，考核医生的指标包括：上班不带孩子，不干私活，不看小说，不下棋、打牌，违者扣分。还有，“发生一起吵架扣1分，打架扣2分”。
1985年讨论医改时，政府没钱做改革，所以给政策，允许医院挣钱。一开始，大家挺保守，只做点副业，比如医生晚上加班，或者周末去外地会诊，俗称“飞刀”。
上述南方心外科主任开始了全国各地“飞刀”挣外快的日子，一些在他看来稀松平常的小手术，地方医院根本做不了。
北京市儿童医院内科、外科，以及友谊医院儿科自1986年试行加班门诊，提高挂号收费，允许医务人员提取30%到40%的加班费，于是大家都抢着加班，医院不得不限制每个医生一个月加班的次数。
当时，以科室为单位进行绩效分配的激励制度因见效快，在全国迅速铺开。到1994年引入科室成本核算制度，地处成都的华西医院实行更精确的激励制度，逐步发展成为西南地区最大的医院。
上述南方心外科主任是在一次医院会诊时，认识了现在的东家，他被挖过去后，首先要“权”，以改变科室按资排辈的利益分配方式。他设定了多重考核指标，如能做高难度手术的医生待遇就更好，还要考核并发症、死亡率、误诊率，年资在收入中只占小部分，但资历深的优势是，有机会做更复杂的、收入更高的手术。
“绝不和药品挂钩，不给医生药品提成，那些大处方在我这是没有任何好处的。”上述南方心外科主任说。
第一年，科室手术量就翻了六倍。“科室收入涨上来了，就可以继续招人、买设备、做研究，形成良性循环，很多亏损的医院都在这个时期被救活了。”多年的从业经历让上述南方心外科主任相信，问题不是来自于科室激励机制，医生会过度医疗，一方面是因为医院内部没有做好质控；另一方面外部医疗服务定价长期偏低、结构不合理，医生的服务价值没有充分体现。
切断利益链
中山市并不担心，因为打破医生工资的天花板，就会引发医疗费用的大幅增长。
原因是薪酬改革只是全国公立医院综合改革试点一揽子方案中的最后一步。医保支付方式、医疗服务价格和医院考核机制配套改革已先做好了铺垫。
2009年，中山市医保基金出现当期亏损后，便在第二年推出了医保按病种分值付费。比如同样的阑尾炎切除术，全市医院平均治疗费用是3000元，那么医保局按此结算，如果医院成本控制的好，仅需2500元，那么500元就是公立医院的结余款。
在此情况下，不仅医院多卖药、多开检查不划算，医生拿回扣也不一定划算。王宏志估算，如果某个医生拿1元回扣，可能会让整个科室少挣3元，医生之间会产生相互监督和制衡的机制，医院自治水平会大大提高。
医保支付改革的第二年，中山市的医保基金就扭转了收不抵支，实现3.68%的结余率。人均医疗费用增速从26%稳定到10%，低于全省平均水平。
同时，为了避免科室“反向逐利”，即过度控制成本以获得更多医保结余款，中山市人民医院还推出了专项激励制度，比如对收治占用医保资金多的急危重症和疑难复杂疾病患者，给予奖励，科室诊疗此类患者越多，对每一个病例的奖励值就越高。
在中山，每年只有不到3%的患者外流，但仍难以改变的是本地大医院虹吸病人的能力。全市公立医疗机构的收入约100亿元，四家三甲医院占了约65亿元，且还有上升趋势。当地一位地方官员认为，“公益性体现不足，大医院的逐利动力存在，就会努力地虹吸病人。”
解决思路之一是，不让医生过度逐利，切断医生薪酬与科室收入直接挂钩，增加基本工资在收入中的占比。
2021年9月，国家卫健委体改司司长许树强公布，将会选定一部分试点医院，在三到五年内实现，人员薪酬中固定部分占比达到60%左右。三明的“工分”年薪制中，也将基础工分增加到70%，绩效工分为30%。
将医生薪酬同服务质量、成本控制、患者满意度等因素挂钩，体现多劳多得，而不再一味地追求经济利益的最大化，成为新医改的一个方向。
被困住的医生
“各种补贴算在一起，在编人员的基础工资是非编人员的二到三倍，这还怎么做到同工同酬？”这是广东省一位医院院长不想看到的。
当初，他放弃深圳的工作，就是因为拿不到编制，“明明我的技术比他好，可我的待遇就是比他低，所以换到一家更小的城市医院来拿编制”。
2018年中山市为事业单位编制人员，包括退休人员在内，都增发住房补贴，每月7000元-10000元不等。这个好处没有编制的人拿不到，钱由医院来出，原本要给所有在职员工涨薪的钱，直接被占掉了一大部分。
2021年初，国家卫健委再次提出：公立医院编制资源必不可少，公立医院编制非但不能弱化，还需进一步强化保障措施。
“这是对在新冠疫情中，公立医院医护人员贡献的一种认可。”梁万年认为，公立医院的编制不是不能取消，而是现在“编制”被捆绑了太多附加的内容，买车、买房，就连孩子上学都是相关的。医院的编制改革，要在事业单位整体改革下推进，并有完善的配套政策。
上述广东省医院院长体谅非编人员的不易，会找一些名目，给“非编”医生们发补贴，但远弥补不了差距。
一位年轻骨科医生曾想早日学会手术技巧，但在工作了两三年后，“还在那边修骨头、缝皮。我上面有八九个师兄都还没轮到开刀，等他们开腻了才能轮到我”。想从“喝汤”升到“吃肉”，在现有的绩效分配体系下，只能等“轮”到他成为副主任医师。
他更担心的是，切断医生薪酬和科室收入挂钩后，只是把分配权由科室提升到了医院乃至省卫健委层面，仍然难逃论资排辈的命运。
可即便晋升空间如此之难，年轻医生还是被编制紧紧困在公立医院，离开这里几乎就是放弃发展前途，非公医疗在各种资源的供给上仍处于劣势。
在北京大学全球健康发展研究院院长刘国恩看来，行政管理部门如果既办医院又管医院，就会造成监管缺位，对公立医院和非公医疗机构应当一视同仁，不能一个儿子放在温室里、一个儿子放在太阳下面暴晒。
不过，窗口正在缓慢打开。
曾在北京协和医院工作15年的妇产科医生龚晓明， 多点执业到一家民营医院，该医院曾建议他的挂号费定价2000元，但龚晓明觉得太贵，不符合市场定价，改成了不到五百元，这样能增加患者的数量。“我会给每个病人至少15分钟问诊时间，最长的到一小时，要保证病人对服务满意”。龚晓明在2015年辞别公立医院，成为自由执业人。
2018年，北大人民医院产科副主任医师王大鹏辞职转去民营医院，北京市对民营医院放开了技术职称的晋升通道，王大鹏在此完成晋升主任医师，而在公立医院她可能还要再排队五年。离开公立医院不再仅仅是薪酬的提高，也有了发展的路径。
凌晨1点多，上述南方心外科主任医生在结束手术后，给记者发来一条信息，“希望中国的医生都能靠阳光收入体面的生活。”