《中国经济周刊》 记者 张燕 言懿 | 北京报道
六一儿童节的前一天，“放开三胎”的消息来了。
中央宣布进一步优化生育政策，实施一对夫妻可以生育三个子女政策及配套支持措施。
生育政策放开的背后，是逐渐走低的出生率和人口增速。
过去十年，人口年平均增速从0.57%放缓至0.53%。第七次全国人口普查数据表明，2020年我国育龄妇女总和生育率为1.3，已经处于较低水平。
三胎政策放开后，很多家庭面临“生还是不生”的抉择。这一切属于幸福的拥有选择权的家庭。在他们之外，那些“想生而生不出来”的家庭正在遭遇生育的困境，“不孕不育”成为他们的隐痛。
在“想生而生不出来”的痛苦和煎熬中，他们和生育时钟赛跑，辗转求医，甚至求神占卦，在无数次失望中寻找希望。
这是一个庞大的群体，平均每6~8对夫妇中就有1对面临这样的困境，以至于中国成为了世界辅助生殖技术治疗第一大国，每年试管婴儿的数量逾20万例次。
试管婴儿是最后的出路，却并非是万全的出路。
今年31岁的张芳从来没想到“不孕”这件事情会发生在自己身上。小学—中学—大学—研究生—工作—结婚，身为“小镇做题家”，人生一向按部就班的她，却卡在了生孩子这道关卡上。在头胎遭遇“胎停”之后，张芳用尽各种招数，然而肚皮却始终没有动静。临床上，张芳被诊断为“继发性不孕不育”。
“原来生孩子没有想象的那么容易”“失败是一个孤儿”。怀不上孩子，所有压力都压在了张芳身上。为了积极备孕，张芳推掉了很多工作，同事们满腹怨言，领导批评她“干不好别干了”，甚至有同事背着她说“谁没流过产啊”。
来自婆家的压力更是难以忍受，张芳头胎小产还未恢复，婆婆又打电话来催生。春节团圆过年，婆婆不时感叹张芳“为什么怀个孩子这么难”，抱不上孙子“不知道自己究竟做错了什么”。大家庭里，同龄人经常抱着孙子来串门，婆婆受不了，不时找人算命、开偏方，甚至想让张芳吃胎盘。
来自娘家的催生则是“软刀子”，头胎流产不到半年，妈妈又督促着张芳去看中医，说“妈妈不想让你再等了，你年纪也不小了”。
张芳感觉自己陷入了困境：“在公司，领导觉得我不是个好员工。在大家庭，公婆觉得我不是个好媳妇。在小家庭，老公觉得我不是个好妻子。”张芳向《中国经济周刊》记者感叹她的无奈。
张芳也曾听朋友推荐，慕名上门求助一位在外出诊的所谓名医。到医馆一看，前面已经有二三十人排队等候。花了200元挂号，又排队等了两小时，终于轮到张芳。医生花5分钟简单了解了张芳的病史并号脉之后，告诉张芳先去医院抽血，看看有没有怀孕再说。随后，她被拉进了一个300人的微信群，之后再无人问津。
“谁不想赶紧怀孕呢？”张芳说。为了科学备孕，提高每一次可能的机会，她每天早上都要使用两种牌子的排卵、备孕试纸验尿，“感觉自己像熊猫烧香”一样。连续十几个月，张芳都在不断重复“希望—失望—绝望—再燃希望”的过程。每次备孕失败，她都需要花一整天时间来平复心情，“觉得四肢发软，干什么都提不起劲儿来”。
张芳每天早上都像“熊猫烧香”一样，使用两个牌子的试纸
每个月都要用掉一二十条可丽蓝验孕棒
她觉得自己陷入了一个梦魇中，不知道什么时候才能看到尽头。
“（结婚后）一年不怀孕，怀孕等三年。”张芳如今才真切地理解了这句话。一开始，她和绝大多数人一样，以为怀孕是个简单的、顺理成章的事儿。但直到自己开始备孕，才意识到，对于并非“易孕体质”的女性来说，怀孕是一项庞大的系统工程，卵子质量、精子的数量和质量、排卵时间、子宫内膜厚度与受精卵协同情况、激素的波动等等都可能成为问题。
而张芳只是千万个遭遇生育难题患者中的一个。中国人口协会此前发布的《中国不孕不育现状调研报告》显示，中国育龄夫妇的不孕不育患者超过4000万，占育龄人口的12.5%～15%。而20多年前，中国育龄人群中不孕不育率仅为3%。
这意味着，每6～8对夫妇中就有1对遭遇不孕不育问题。
门诊楼走廊内不孕不育夫妇在等待就诊
20年间，男性精液浓度下降了75%“每次排卵都是深情的期待，每次月经都是失望的流泪。”同济大学附属上海市第一妇婴保健院院长、被称为“产科界男神”的段涛医生曾在一次演讲中如是描述备孕的过程。
在医学上，怀孕有一个专有名词“妊娠”。完整的妊娠期是指从受孕到分娩的全部生理过程。在整个过程中，精子和卵子从相遇结合形成受精卵、分裂成为100个左右囊胚细胞团、成功着床、发育长大直至最终分娩。中间的每一步出现问题，都有可能导致妊娠失败。尽管科学已经解释了这个过程中的大多问题，但仍然有很多未解之谜。
“一般来说，一对育龄夫妇在没有避孕的情况下，共同生活在一起尝试怀孕半年甚至一年以上未果，我们才会诊断他（她）为不孕不育。”中国性学会会长、北京大学第三医院男科主任姜辉告诉《中国经济周刊》记者，事实上，即使是完全没有问题的一对夫妇，半年之内大约有40%怀不上孕，一年左右大约20%怀不上。根据相关统计，在各种造成不孕不育的原因中，男女双方的因素占比差不多，都在30%～40%左右，夫妇双方因素占20%，剩下10%原因不明。
造成不孕不育的原因有很多。一般来说，男性不孕不育的主要原因与精子质量、数量以及性行为能力有关。相对而言，女性不孕的原因更为复杂。如多囊卵巢或卵巢早衰导致排卵障碍、输卵管堵塞阻碍卵子与精子结合、子宫疾病甚至自身免疫导致受精卵无法着床，等等。即使成功怀孕了，孕期女性的激素水平、身体状况乃至压力，都有可能导致胎儿停止发育，妊娠失败。
“导致不孕不育的原因是很复杂的。我们一般都建议夫妻双方共同来就诊，尽快查出原因来制定相应的方案来进行生育。”姜辉说，除夫妻双方自己的身体原因之外，环境污染、高节奏的生活、食品安全等问题都会影响生育功能。他提供了这样一组数据：国际研究显示，1992 年，正常可生育男性的精液浓度在 6000 万/毫升。1999年，可育男性的平均精液浓度已经下降到了 2000 万/毫升。2010 年的最新数据显示，正常男性的平均精液浓度只有 1500 万/毫升。“20年的时间里下降了超过75%。”
对于一些患者来说，即使查清了原因，治疗过程仍然是十分漫长的。
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是不孕不育患者中非常普遍的一种情况。患有多囊卵巢综合征，容易出现卵泡不成熟、持续性不排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗等情况，多数表现为月经紊乱、闭经、不孕、多毛、肥胖等问题。
由于大部分多囊患者都存在排卵障碍，促排卵成为多囊患者怀孕过程中常见的治疗方式。
李悦就是典型的多囊卵巢综合征患者。2019年，备孕大半年未成功的李悦去医院，意外被确诊多囊卵巢综合征。医生告诉她，自然怀孕的概率只有正常人的50%左右，此外，还有相当高的流产概率。
从确诊的那一天起，李悦开启了长达近两年的促排经历。每个月，她都要往返医院10次以上，进行B超监测和激素水平测定，根据卵泡的成熟度注射药物来帮助卵子发育和排出。两年时间里，李悦已经不记得自己打了多少针，有些是在医院注射的，有些要拿回家自行完成注射。
促排的过程并非一帆风顺。由于对药物的反应比较敏感，李悦每个月小腹都有将近20天处于酸痛的状态，甚至由于卵巢过度刺激而发烧。好在促排不是持续性的，三四个周期后，医生会建议她休息一个月。一年后，李悦终于怀孕了，可惜还不到两个月，胎儿没有查出胎心，停止发育了。
李悦不得不又一次开始促排之旅，这一次，加倍的药量给她身体带来了更大的负担，最终，医生只能无奈地对她表示：“不能一直这么刺激下去，考虑做试管吧。”
主治医师告诉她，多囊卵巢疾病和基因有一定关系，因此具有一定遗传性质。这也令李悦的父母十分愧疚。李悦的父母不仅一次主动提出要负担治疗过程中的所有费用，甚至主动劝说她，“不然直接领养或者用别人的卵子代孕吧”。
2021年了，生不出孩子仍然被威胁要离婚赵一倩是一家二甲医院骨科的护士，在本医院生育可说是近水楼台。但与张芳一样，赵一倩也在头胎遭遇“停育”之后，迟迟未能再次怀孕，被临床诊断为“继发性不孕不育”的她，迈上了漫长的求医之路。随着年纪的增长，赵一倩的身体也发生了一些变化，多囊卵巢综合征的症状逐渐明显，之后，赵一倩经历了多次促排，乃至试管婴儿，但都始终未能怀孕。
“之前，别说朋友圈朋友们晒孩子了，就是看到院子里流浪猫产仔、石榴结果，心里都会失落。”赵一倩说。
看中医、看西医、用偏方……5年久备未孕，赵一倩的处境更加举步维艰，来自家庭的压力愈发沉重。
“我觉得真的快坚持不住了。”赵一倩告诉《中国经济周刊》记者，如今夫妻二人都已经34岁，“再这样下去，还不知道婚姻能维持多久。”
“没孩子就要离婚。”这让她的朋友们都觉得匪夷所思。但是赵一倩反而觉得能够理解，“这毕竟是一个人的生育权问题”。
在赵一倩看来，女性在生育问题上非常弱势。她所处的工作环境和求诊经历，让她见到了很多前来治疗不孕不育的夫妇。如果是男方的原因导致不能生育的，很少见妻子选择离婚，大多时候都默默陪着丈夫来看病，一遍又一遍地穿刺卵巢取卵、做试管婴儿，夫妻二人还可能会选择抱养；但如果是女方的原因导致不孕的，最终以离婚收场的概率并不低。
姜辉告诉《中国经济周刊》记者，从整个检查和治疗过程来看，女性付出的时间精力以及身体承受的创伤都要比男性多。一般来说，如果存在不孕不育的情况，首先应该检查的是男方精液，因为男性的检查相对来说时间短、简单方便而且无创性检查多。而女性的检查则要涉及生理周期等方面，时间相对较长，检查相对频繁，有创性检查多，承受的压力也更大。
“每个促排的周期，我都有那么两周每隔一天就要去一次医院。单位是不会因为你需要怀孕就网开一面的。”李悦对《中国经济周刊》记者说，因为需要频繁请假，自己有半年的时间里绩效考核全部为零。“生活压力那么大，孩子要生，贷款也要还。因为请假耽误的工作要晚上加班完成，而熬夜又会影响受孕的概率。但又不敢辞职，即便是能在一年内顺利生完孩子，再重返职场时都已经35岁了，工作该多难找？万一不顺利，年龄更大再回来工作，还有人要吗？”
一对无生育能力的年轻夫妇从精子库走出
受孕成功只是万里长征的第一步对于女性来说，成功受孕，只是“万里长征走完了第一步”，十月怀胎还要面临各种各样的风险。
遭遇胎停育之后，张芳发现，胚胎停育竟然是一个非常普遍现象。不聊不知道，许多已为人母的朋友，都曾经遭遇过早期胎停育，“光周围的朋友里就有7个”。
胚胎停育的原因很多也很复杂，胚胎着床及发育依赖于复杂的内分泌系统相互协调，任何一个环节失常，都可以导致胚胎停育。
“随着年纪越大，生殖细胞自身出现问题的概率就会越高。尤其是女性在35岁以后，卵巢功能开始明显下降，卵子的数量和质量也迅速下降。卵母细胞非整倍性的概率相应也会增加。”一位不愿具名的胚胎专家告诉《中国经济周刊》记者，胚胎染色体异常是引起胚胎停育的主要原因，约占所有胚胎停育的50%～60%。
博士毕业后结婚的李晓洁婚后第二年就怀上了孩子，一切看起来都那么顺利。然而，意外却在她孕35周时发生。本来一心期待“卸货”的李晓洁，腹中的孩子却因脐带绕颈，窒息而亡。
眼睁睁看着千辛万苦孕育的小生命离开自己，李晓洁一时间难以接受，她哭得撕心裂肺，悲痛欲绝。
煎熬16个小时，李晓洁完成了引产，引产的过程极其痛苦：舌下含药、下体塞药以促进宫缩，还伴随着高烧、剧痛、发抖畏寒、大出血……而更巨大的创伤，在她的内心。
好在一年多后，李晓洁又怀上了，此时她已经35岁。李晓洁说，她对事业已经没有什么期待，只希望能平平安安生下属于自己的孩子。
“还没等我结婚，就已经错过了最佳生育年龄”“为什么怀个孕这么难？”在求子的过程中，张芳不止一次这样问自己、问医生、问身边的人。在得到的答案中，“年纪大了不好要”这句话显得格外刺耳。
研究生毕业时她已经25岁，相亲认识老公，28岁结婚，然后开始买房、装修……张芳按部就班地进行着自己人生的规划，没有想到却错过了最佳生育年龄。
“为什么怀个孕这么难？”北京大学第三医院院长、中国工程院院士乔杰教授曾经给出过一个答案：生育力与很多因素相关，其中生育年龄的延后是导致生育力低下的最关键因素之一。
中国性学会会长、北京大学第三医院男科主任姜辉在接受《中国经济周刊》记者采访时也说，生育力与很多因素相关，但整个妊娠过程中，女性的年龄是决定性因素。
据他介绍，从生理年龄上来看，女性的最佳生育年龄在22～28岁，而男性的最佳生育年龄在25～35岁。随着大学入学率的提升，总体受教育水平的提高以及工作压力、生活快节奏等方面的原因，很多育龄夫妇结婚时的年龄已经不小了，因为工作或者生活的原因等两年再生，很容易就错过了。
“很多人不知道，卵子是有出厂日期的。一个女生还在妈妈肚子里的时候，她的卵子已经完成了第一次的减数分裂。换句话说，出生的那一刻开始，她的卵子就被打上了出厂日期。而男性不同，精子的出厂日期基本上是随时更新的。”同济大学附属上海市第一妇婴保健院院长段涛指出，从生理结构上来说，年龄的限制对于女性是很不公平的。
即使采取了辅助生殖的方法，女性年龄的影响仍然很关键。Reproductive Biology and Endocrinology杂志在2015年年底发布的辅助生殖技术生育治疗的国际调查结果显示，中国对辅助生殖技术的使用率最高，其中，低于35岁年龄段的女性使用辅助生殖技术来受孕的比例最大。
姜辉告诉记者：“胚胎最终的孕育是在女性子宫内完成的。对于女性来说，生育年龄推迟后，卵巢储备功能减退，卵母细胞质量改变，染色体异常概率增加，这些都会导致受孕概率低，也会从一定程度上增加胎停育、流产以及分娩困难甚至是婴儿出生缺陷的概率。”
国家卫健委在近日回应出生人口下降时表示，原因之一是生育妇女规模减少，婚育年龄推迟。一方面，生育旺盛期的育龄妇女规模不断下降。“十三五”时期，20～34岁生育旺盛期妇女规模年均减少340万人，2020年同比减少366万人。另一方面，婚育年龄推迟造成当期生育的妇女减少。2006—2016年，我国女性平均初婚、初育年龄分别从23.6岁、24.3岁推迟到26.3岁和26.9岁，20～34岁女性在婚比例从75.0%下降到67.3%。
事实上，生育年龄晚的现状无法回避。乔杰表示，近年来，不管是国内还是国外，人们对生育问题有了不同看法，在最佳孕育年龄“能生而不想生”的人增多。然而随着年龄增长，生育力下降，一些人又不得不面对“想生而生不出来”的问题。
（应采访对像要求，文中张芳、李悦、赵一倩、李晓洁为化名）
（本文刊发于《中国经济周刊》2021年第11期）
《中国经济周刊》第11期封面