八字方针 之 困难气道
预见
孕产妇在以下几种情况需要全身麻醉，妊娠期间非产科或非分娩产科手术，和与分娩相关的手术包括剖宫产。孕产妇的气道管理因妊娠的生理和解剖变化，胃食管反流和误吸风险增加，以及在气道管理过程中需要考虑母体和胎儿双方错综复杂的因素。全麻剖宫产在美国的发生率大约在5.6%[1]。产妇困难气道(困难通气或/和困难插管)发生率比常人高近10倍[2]。在过去的 40 年中，产科气管插管失败率保持在2.6～3.6‰ ，因插管失败导致的剖宫产全身麻醉产妇死亡率2.3/10万 (95% CI 0.3 至 8.2)(每 90 例插管失败中有 1 例死亡)[2]，相关死因为误吸，气道阻塞，或食道插管的低氧血症[2]。加拿大2020年报告的一份17家医院前瞻性研究，在79%的非择期剖宫产全麻产妇中，困难气道发生率为4.5%，气管插管失败率为5.6‰[3]。美国2014年报告的5年30家医院30多万分娩前瞻性研究数据显示，气管插管失败率为5.6‰(1.0~3.3‰)[1]。2015年英国产科麻醉学会和困难气道学会共同发表了《孕产妇气道困难及失败指南》[4]。《2016年美国产科麻醉临床指南》中也简单论述了困难气道的管理[5]。孕产妇气道管理贯穿于产前、产中、产后，需要多学科医护人员的共同努力。
困难气道是一个比较笼统的说法。目前已经将其定义成以下几种情况[6]：
◾ 困难面罩通气
由于以下一个或多个问题，无法提供足够的通气(例如，通过呼气末二氧化碳检测确认)：面罩密封不充分、气体泄漏过多或进入的阻力过大、气体出口堵塞。产妇进入第二产程后，舌头肿胀明显，合并有子痫前期孕产妇的面部和气道水肿明显，面罩通气障碍会是一个比较严重的临床问题[7]。困难程度分：通气顺畅(仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气)，轻微受阻(需要置入口咽道或/和鼻咽道辅助，单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩，同时打开机械通气，即可获得良好通气)，显著受阻(需要双手双人加压辅助通气，可维持SpO2≥90%)，通气失败(双人加压辅助通气不能维持SpO2≥90%)[8]。
◾ 喉罩通气困难
由于以下一个或多个问题，无法提供足够的通气
喉罩放置困难，需要多次尝试
喉罩密封不够、气体泄漏过多
气体进出阻力过大
◾ 喉镜暴露困难
指在麻醉诱导完全肌松后，通过多次尝试直接插管喉镜检查后，无法看到声带的任何部分。传统上根据观察到的喉部结构来定义【图1】，采用Cormack-Lehane喉镜 IV级分类：I.能见完整声带，II.能见部分声带和杓状软骨，III.只能见会厌软骨，IV.不能见到任何喉结构。后来出现了Cook VI级修正分类：将II级分IIa(能见声带)和IIb(只能见杓状软骨)，III级分为IIIa(会厌软骨和鼻咽后壁有间隙)和IIIb(会厌软骨和鼻咽后壁紧贴)。后来在六级基础上衍生出Cook三类：容易(I级和IIa级)，不易(IIb级和IIIa级)，困难(IIIb级和IV级)【图2】[9]。按传统的Cormack-Lehane喉镜 IV级分类，只能见到杓状软骨/小角结节(III级)或见不到会厌(IV级)的比例在7.7%[3]。
图1. 喉镜直视下结构：1=声带, 2=前庭襞, 3=会厌, 4=杓状会厌襞, 5=杓状软骨/小角结节, 6=梨状隐窝, 7=舌背部[10]
图2. Cormack喉镜暴露改良VI级与Cook喉镜暴露三级分类[9]
◾ 气管插管困难/失败
需要多次气管插管才能完成插管称气管插管困难，多次尝试无果称为气管插管失败。以往一直与喉镜暴露困难的概念混淆。2010年开始出台了气管插管困难分数(intubation difficulty scales，IDS)[11]。其中包括7个方面：插管次数，插管人次，插管使用器具，Cormack-Lehane喉镜分级，喉镜用力程度，环状软骨压迫，声带开启。通过积分，分简单(0)，不易(>0~≤5)，困难(>5)【图3】[11]。尽管大家一直呼吁，至今也还没有统一的气管插管困难的定义。
图3. 气管插管困难度积分项目[11]
◾ 气管拔管困难或失败
拔除气管导管或去除喉罩后出现通气障碍或气道不通畅。已知或疑似通气困难/插管困难者即为拔管困难高风险者。
◾ 有创性气道困难或失败
因解剖特征或异常而造成建立颈前部有创性气道困难或失败。
孕产妇气道管理有以下特点：
误吸可发生在所有产妇，是产科麻醉致死的一大原因【下文链接1】，也是产科麻醉界被告上法庭最多见原因[12]。孕产妇有一系列的生理病理变化，在妊娠最后三月的胃食道返流发生率高达51.2%，而普通妇女只有9.3%[13]。误吸可以预防，相应临床举措有据可依;
孕产妇气道水肿使得气道变狭窄，容易出现睡眠呼吸暂停综合征。狭窄、打鼾所产生的气道负压促进胃食道返流。肿胀的软组织增加了困难面罩通气，降低的组织顺应性也增加了喉镜暴露困难和/或困难气管插管[14]；
因为横膈抬高，两肺底部没有参与氧合的肺泡增多，功能残气量减少，而母婴二人氧耗增多，供需失衡使得全麻诱导呼吸停止后维持氧合的时间大大缩短，意味着气管插管重建呼吸的时间大大缩短，非常容易出现低氧血症。19%产妇在全麻诱导中出现轻度低氧血症（血氧饱和度<95%），9.4%产妇出现严重低氧血症（血氧饱和度<90%）[3]；
在即刻剖宫产情况下，尤其出现不可预料的困难气道，“不能插管-不能通气”是最危险的一种产科麻醉情形，时间紧迫，马上危及到母婴两条生命【下文链接2】。不像普通择期手术，唤醒孕产妇改作清醒插管的可能性几乎没有。更何况，在不同文化背景下，对于母婴生命优先级的表述和实际运用都是非常艰难的。更有甚者，美国专业产科麻醉医生长期使用椎管内阻滞，全麻气管插管技能随之减弱，这使得产妇气道管理的实际工作难度增加
预防
从加拿大研究的剖宫产指征中可以看到，在胎心异常 (39%)、产程停滞/难产(14%)、严重妊娠高血压疾病(9.6%)、子宫破裂(2.7%)、产前产科出血(1.2%)等情况中，高达76.5%的全麻剖宫产或许是可以预防避免的[3]。美国大数据研究发现44%的全麻剖宫产是可以避免的[ 14]。减少全麻剖宫产，自然就减少了困难气道的发生频率。
从加拿大研究的麻醉学角度看，全麻剖宫产主要发生于以下情况：需要马上取出胎儿 (34%)，椎管内麻醉失败 (31%，其中硬膜外麻醉失败21%，腰麻失败6.6%)，椎管内麻醉禁忌症(20%，其中凝血功能障碍/出血 12%，产妇拒绝3.4%， 产妇败血症3.5%，血流动力学不稳定1.3%)， 产科医生请求(11.6%)[3]。对于不能避免的全麻剖宫产，从临床预防管理角度，孕产妇长达40周的妊娠随诊，以及到达产房待产或临产时长的特殊性，使得多学科团队有了较充裕的时间采集病史和体检，调整镇痛方案，给以下的预见性临床措施带来优势。
◾ 麻醉评估方面，通常情况下，孕产妇一进产房就应像患者进病房或ICU一样，麻醉科医生应尽快采集病史并进行气道评估。情况特殊的，产科医生在产前检查中可以让产科麻醉医生进行定期或不定期的会诊。在有充分病史体检的前提下，因人制宜地制定临床管理方案并获得患者及家属的知情同意备案实施[4]。
◾ 对高危阴道试产转剖宫产产妇实施超前镇痛/置管，正如《2016年美国麻醉科医师学会-产科麻醉与围产医学会产科麻醉指南》和《美国妇产科医师学会麻醉与镇痛指南》指出的，在产程自然/引产启动后，还没有出现忍受不了的产痛前置管[4, 5]。包括伴有糖尿病、子痫前期、双胎、瘢痕子宫阴道试产、巨大儿/头盆不对称可能、胎心异常、臀位或其他胎位异常等剖宫产可能性较高的产妇；本身具有困难气道危险因素的病理性肥胖、睡眠呼吸暂停综合征；某些伴有内科疾患，如严重心脏病、肺部疾病、神经系统疾病等病史的产妇。虽然有些患者并没有与困难气道管理直接相关的问题，但因为其剖宫产的高风险性，减少全麻剖宫产可以降低全麻气管插管失败的风险。椎管内分娩镇痛不但从效果上比其他现在所有分娩镇痛方法优越，更重要的是，采用这种方法，可以在母婴生命受到威胁的紧急关头，变镇痛药物剂量为手术麻醉剂量，在数分钟内娩出胎儿。高危剖宫产试产产妇的“超前分娩镇痛/置管”能够减少甚至杜绝“不能插管－不能通气”事件的发生。
◾ 采用双确认技术置管：除了通过常用的空气或/和盐水阻力消失法确认硬膜外腔外，现有的研究发现，加用非切割性细针穿刺硬膜见到脑脊液确认来减少单侧或不全镇痛的发生率[15-17]。实际工作中往往使用比硬膜外针长出1~1.5英寸的27G或25G腰麻针，在确认脑脊液后给药(腰硬联合，combined spinal-epidural, CSE)，或用25G针穿刺但不给药的硬膜穿刺后硬膜外镇痛(dural punture epidural, DPE)[16]，或只是单纯用27G硬膜穿刺确认的硬膜外镇痛(不加速硬膜外药物起效)[18]。
◾ 保持硬膜外镇痛导管的功效。14%硬膜外分娩镇痛的产妇会转为剖宫产，其中的7.1%硬膜外分娩镇痛导管最终不能用作剖宫产麻醉[19, 20]。定期查房及早发现纠正镇痛不全问题。为了延迟硬膜外药物的快速耐受性(Tachyphylaxis)，硬膜外分娩镇痛局麻药均选用半衰期长的药物。这给实际工作带来一个“潜在危险“时段，从硬膜外导管“跑管”到局麻药作用逐渐消失使患者感受到产痛“复原”有2～3小时间隔。医护人员的任何懈怠或行动迟缓，会使这个危险时段扩大，可能会使硬膜外分娩镇痛转为硬膜外手术麻醉时失败，从而带来不必要的全麻剖宫产。加拿大研究的21%属于这类情况[3]，及时发现及时处理分娩镇痛不全，可以将因硬膜外导管失效转为全麻剖宫产发生率降低至1.7%[1]。详细内容请见《致产房 │ 八字方针 之 分娩镇痛不全与中转剖宫产麻醉失败》【下文链接3】。这一问题在即刻剖宫产时，尤为突出。也正因为这个原因，在有硬膜外分娩镇痛的即刻剖宫产患者，提倡在转运去手术室途中开始给半剂量硬膜外麻醉药物，此外，到了手术台上也需要开始预给氧，以防万一硬膜外麻醉失败，马上可以进入全麻剖宫产程序【下文链接4】。
◾ 提高椎管内分娩镇痛率。一个可以预料的增加全麻剖宫产的原因是医院的椎管内分娩镇痛率低[14]。
相对于气管插管困难/失败导致母婴缺氧死亡的不可预知性，严格实施择期剖宫产的术前禁食禁饮，尤其是产程期间的饮食管理，特别是禁食(包括半流质等任何带颗粒的食物)，不仅仅减少了误吸呼吸道阻塞致死机率，也为喉罩补救奠定了基础。详细内容请见《致产房 │ 八字方针 之 孕产妇误吸的多学科团队医疗》【下文链接5】。美国30 家医院5年前瞻性统计了307,495次分娩中的157 个并发症中，没有一例是误吸[1]。
预警
充分的术前气道评估是及时发现困难气道，降低未预料困难气道发生的重要手段，也是正确处理困难气道，做好充分准备的前提。尽管目前还没有临床实用的困难气道预测模型，通过常规病史体检及时发现高危因素是一项非常重要的临床举措。研究显示，出现《美国麻醉科医师学会困难气道管理指南》所列的高危因素≥ 一项时，困难气道发生率增加[21]。上述美国近31万次分娩的30例死亡产妇中，没有一例与包括困难气道在内的麻醉并发症相关[1]。
患者预警：
除了对既往有困难气道病史患者的详细了解外，需要关注的病史还包括：
先天性疾病：Klippel-Feil综合征、Goldenhar综合征、Turner综合征、Treacher-Collins综合征、Pierre Robin综合征和Down综合征；
骨脊柱疾患：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、肢端肥大症、颈椎疾病手术史；
气道路径疾患：会厌炎、胃食道返流、声门下狭窄(例如，气管切开病史)、甲状腺或扁桃体肿大、纵隔肿物、咽喉部肿瘤、咽部手术史、放疗史、烧伤。
病理性肥胖、子痫前期、睡眠呼吸暂停综合征/打鼾、胃食道返流、糖尿病等合并症尽管在临床研究中还有争议，但实际工作中，这些病史有利于临床决策。
头颈部和胸部的某些解剖特点与困难气道发生密切相关。疑似困难气道时，相关的体检要特别注意以下特征：上门齿是否较长或缺失，自然状态下闭口时上下切牙的关系(是否有上齿明显前置于下齿，俗称龅牙)，下颌骨前伸能力，张口度，有无高而窄的腭弓，下颌狭小，下颌部软组织顺应性(是否僵硬、有无肿物侵润)，咽部结构分级(Mallampati分级)，甲颏距离，有无颈部过粗、过短，头颈活动度[6]。如果必要，对怀疑有困难气道的患者，可以使用辅助检查帮助诊断。超声、X线、CT和MRI等有助于识别气管偏移、颈椎疾病等一部分先天或后天可以导致困难气道的疾病或征象。
因大规模推行并发症较低的椎管内阻滞麻醉，有上述病史和体检的产妇全麻剖宫产的个例随时间推移越来越少，这给临床研究带来了挑战，也因此导致确认困难气道危险因素和预测的困难。目前通常认为的困难气道危险因素包括：
面罩通气困难的常见危险因素：子痫前期、第二产程产妇、肥胖(BMI>26 kg/m2)、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症/打鼾病史、无牙、Mallampati分级≥III级、粗颈[3, 6]；
喉镜显露困难及气管插管困难危险因素：病理性肥胖、子痫前期、睡眠呼吸暂停综合征/打鼾、龅牙、下颌前伸能力受限、高腭弓、甲颏距离过短(<6 cm)、开口受限、Mallampati分级≥III级、下颌狭小、粗颈、短颈、颈部活动度受限等都是传统上的高风险因素[6]，加拿大895例最新数据发现了病理性肥胖(BMI>35)、开口受限和Mallampati分级≥III级是气管插管困难/失败的危险因素[3]。
系统预警：
针对孕产妇困难气道偏低的可预测性，应加强对全麻气道管理人员的培训/实训，结合普通气道管理器械器具耗材和困难气道抢救车的有备无患，建立起以不变应万变的三级气道管理体系，并使之成为产房气道管理及困难气道预警常规。做到每日交接班清点检查。
1) I 级：普通产房/移动麻醉车，备有非再吸入性面罩(non rebreathing mask)、普通面罩、喉罩、经气管导管7.0、直接喉镜、简易呼吸器，以应对宫内复苏、高位/全脊麻、局麻药中毒、子痫；
2) II级：产房手术室全套普通麻醉诱导药物，全麻气道管理器具，包括各号经气管导管、气管导丝、直接喉镜(最好备有短柄喉镜以应对巨乳妨碍直接喉镜入口操作)及镜片、口咽道、鼻咽道、吸引器及其管道和吸引头，建议常规使用可视喉镜，常规备用第二代喉罩(胃食道引流型双管喉罩)；
3) III级：困难气道专用车。其中包括：
可视器具：纤维支气管镜、可视喉镜(建议Glidescope或其他视野较大的可视喉镜)
清醒插管所需的镇静药物、表面麻醉或/和神经阻滞和局部浸润麻醉的药物和相关器械
导管类器械：Aintree 导管(供经喉罩纤维支气管镜插管用)，Bougie导管(供喉镜暴露困难患者使用)，气管导管更换导管(供更换气管导管)【图4】。
图4. 气道管理中常规使用的三种导管
Aintree 导管
Bougie导管
气管导管更换导管
有创紧急气道处理工具：环甲膜穿刺术和经皮经气管通气，外科环甲膜切开置管通气器械，喷射通气呼吸器(Transtracheal jet ventilation, TTJV)【图5】。
图5. 喷射通气呼吸器 [22]
人员预警：
对于已预料的困难气道应进行术前讨论，在有经验的麻醉科医师或助手在场的情况下进行插管操作；麻醉科设置上，需要备有高年资专人专线呼叫体制，一旦出现非预测的困难气道时，能立刻应对呼求援助，赶到现场协助[3]。产房或院内的紧急呼叫体系将更有利于应对这类紧急事件。原则上，直接／可视喉镜插管尝试的总次数应限定在3次以内[6]，以避免咽喉部创伤水肿，导致无法通气、无法插管的生命危急境地。尽早呼叫是避免后续困难的一个重要步骤。
流程预警：
除了前面提及的产科及产房护士团队协助严格掌握产前、产中、术前的禁食进水规范外，提倡高危产妇的超前置管，医护团队现场演练，合作应对危及母婴生命的困难气道。
优化全麻诱导流程：
优化头颈部体位。最好体位是嗅探位(sniff position)，即颈部稍前屈，头部以寰枕关节为轴后仰。体位对于肥胖患者更为重要，应常规采用轻度抬高上半身的斜坡位，以保证外耳道水平与胸骨上切迹持平，这样能够在直接喉镜中提供更好的视野，改善气道开放和呼吸动力，促进呼吸暂停时的被动氧合。
预充氧：即刻剖宫产时，最大氧流量10~15 L/min，最大深呼吸三次以上，最大限度地达到预充氧合，约一半左右可以达到呼气末氧饱和度FeO2 > 90%[3]。
快速麻醉诱导：在产科医生手上持刀后，才开始诱导。除特殊情况外，所有产妇都需要快速序贯诱导，尽可能缩短从意识消失到气管插管的时间间隔。建议有条件时，首选可视喉镜插管。
血氧饱和度是产妇氧合的监测指标，呼气末二氧化碳浓度监测是判断气管插管成功最可靠的方法。
预期困难气道应对策略[6]：
清醒插管：疑插管困难加上 ≥ 下列一项者(产科这一特殊人群基本至少有误吸一项)：
通气困难(面罩或/和喉罩)
误吸风险增加(产科患者都存在误吸风险)[13]
可能无法耐受短暂的呼吸暂停的各种临床征象
预计紧急有创气道抢救会遇到困难
全麻诱导后插管：
表1. 常规诱导及其困难应对策略
快速诱导：
诱导前给药：胃复安10mg IV，法莫替丁20mg IV，非颗粒性制酸剂口服
预充氧：最大氧流量15L/min，最大深呼吸3次以上，期待FeO2 > 90 mmHg
诱导药物：丙泊酚3～5mg/Kg[3]，琥珀酰胆碱 1 mg／Kg[23]
首轮气管插管：可视喉镜，气管插管7.0。尽可能做好充分的准备，争取第一次成功[6]
插管困难应对*：
保持持续供氧，呼求援助，换成高年资麻醉科医师再试
第二轮插管：可视喉镜+纤维支气管镜，双麻醉科医生配合插管(一位麻醉科医生用可视喉镜暴露气道，一位麻醉科医生使用纤维支气管镜做“气管插管导丝”插管，并且用纤维支气管镜做最后确认)[24]
第三轮插管：喉罩+纤维支气管镜(+Aintree 导管)，双人配合插管(一人扶住喉罩，麻醉科医生使用纤维支气管镜插管)
通气困难应对：
优化头部体位
口咽道/鼻咽道辅助
双人双手面罩通气
喉罩通气(在单人情况下，可以提前一步用，尽早用)
通气失败应对：
第二代喉罩全麻剖宫产+经食道胃排空
14G环甲膜穿刺喷射通气[22]^
硬质喉镜插管(direct rigid laryngoscopy)/环甲膜切开/气管切开置管普通呼吸机通气 (耳鼻喉科医生)
非急诊剖宫产时可以选择唤醒患者
*气管插管的方式方法应根据：个人熟悉程度和经验及手术室医护人员情况，选用单一器具或不同组合。建议参与产房的麻醉科医生商议出适合自己团队的流程，以增加合作的默契【图6】
^英国困难气道学会 2015 年的困难气道指南中没有包含，但2022 年 美国麻醉科医师学会气道管理指南中依然保留[6, 26]。
图6.气道管理路径范例
气道管理（范例）：
全世界很多国家有各自的气道临床管理指南，根据自己医院产房环境、仪器设备、麻醉科医护人员经验进行选择和修订是个体化的必要举措。麻醉科医护团队内部建立相对统一、切合实际、简单易行的困难气道路径是不可缺少的。在全麻比较少见的产房麻醉科团队尤其需要，以实现紧急情况下的默契和有效的团队合作。综合多项困难气道临床指南，具体运作可以参考图6。
应急
统计资料显示，平均每60次全身麻醉剖宫产插管失败 1 次，有 3.4/10万 例(95% CI 0.7 至 9.9)需要外科气管切开，做最后的抢救[2]。1990年代后期之前，大部分病例在插管失败后唤醒；自 1990 年代后期以来，在大多数情况下通过喉罩继续全身麻醉。目前越来越多的使用第二代喉罩[2, 3]。
意外和紧急的困难气道管理包括：
1) 呼求援助
2) 优化体位，改善通气和氧合【表1】
3) 麻醉科气道管理流程【表1】【图6】
4) 麻醉科外团队合作：
有创气道管理干预(五官科/创伤科)
心/血管外科体外膜肺氧合
产科麻醉领域最可怕的情况是即刻剖宫产时危及母婴生命的“两不能”境地。插管失败，立即行面罩通气维持氧合。对于单手扣面罩不能获得良好通气的患者，可采用口咽和(或)鼻咽通气道配合单手扣面罩的方法，或采用双手托下颌扣面罩同时机械通气的方法来实现氧合优化。如果只有一名麻醉科医生，在通气困难的时候，尽早使用喉罩帮助通气，尽快完成首次成功气管插管。英国产科困难气道“不能通气－不能插管”路径见【图7】[4]：
图7. 英国产科困难气道“不能通气－不能插管”路径[4]
在实际工作中，插管前肌松不完全可能是气管插管困难的一个比较常见的可控因素[13]，2015年英国困难气道管理指南强调了困难气道管理中肌松剂的使用[26]，2022 年最新美国麻醉科医师学会《气道管理临床指南》中也强调了肌松剂在增加气管插管首次成功率和提高氧合程度的重要性[6]。
如果面罩通气可以维持患者氧合，且此时为非紧急手术，采用其它无创插管技术再次尝试【表1】。如果产妇和胎儿情况稳定，可以考虑恢复患者自主呼吸，唤醒患者，改为择期剖宫产。
急诊手术的话，如果无创插管失败，但能通过喉罩维持通气和氧合，可实施环状软骨加压(权衡漏气等技术情况)，继续全身麻醉完成产科手术。目前尽管有一些回顾性、前瞻性观察临床研究，14个共2236例患者的随机分组对照研究对其并发症的重点关注后[27, 28]，没有严重误吸这一产妇中最担忧的气道并发症发生，但因为当今禁食限饮措施下的误吸发生率非常低，所获得的研究数据还无法得出结论性的答案。西方国家只是在气管插管困难/失败的急诊剖宫产中使用喉罩[4, 5]。
在极少数情况下，即使喉罩也难以维持通气和氧合，这类急诊手术需紧急建立外科有创气道【图5】。有创性气道管理干预包括颈部环甲膜穿刺用喷射呼吸器通气，或环甲膜切开术置管通气。根据英国皇家医学院困难气道学会第四次全国审计项目(the 4th National Audit Project，NAP4)数据报告，经气管喷射通气，气压伤并发症 35%，失败率 67%[25]。所以，在氧合改善后应尽快通过环甲膜切开术/气管切开置管通气。有的需及时联系心外科/血管外科采用体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation， ECMO)。
对已知的困难气道，需要全麻剖宫产，不能通过清醒支气管镜插管这种非常罕见的患者，剖宫产前的择期气管切开可能是唯一安全的选择[29]。
参考资料
1
D’Angelo R, Smiley RM, Riley ET, Segal S. Serious complications related to obstetric anesthesia: the serious complication repository project of the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology. 2014 Jun;120(6):1505-12.
2
Kinsella SM, Winton ALS, Mushambi MC, et al. Failed tracheal intubation during obstetric general anaesthesia: a literature review. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2015 June 30.
3
Bonnet MP, Mercier FJ, Vicaut E, Galand A, Keita H, Baillard C, Amiel I, Balcan J, Chabbouh S, Chatti C, Dewachter P. Incidence and risk factors for maternal hypoxaemia during induction of general anaesthesia for non-elective Caesarean section: a prospective multicentre study. British journal of anaesthesia. 2020 Jul 1;125(1):e81-7.
4
Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, Swales H, Ramaswamy KK, Winton AL, Quinn AC. Obstetric Anaesthetists' Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 2015 Nov;70(11):1286-306.
5
Apfelbaum JL, Hawkins JL, Agarkar M, Bucklin BA, Connis RT, Gambling DR, Mhyre J, Nickinovich DG, Sherman H, Tsen LC, Yaghmour ET. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology∗. Anesthesiology. 2016 Feb 1;124(2):270-300.
6
Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, Abdelmalak BB, Agarkar M, Dutton RP, Fiadjoe JE, Greif R, Klock Jr PA, Mercier D, Myatra SN. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022 Jan;136(1):31-81.
7
Ahuja P, Jain D, Bhardwaj N, Jain K, Gainder S, Kang M. Airway changes following labor and delivery in preeclamptic parturients: a prospective case control study. International journal of obstetric anesthesia. 2018 Feb 1;33:17-22.
8
Kheterpal S, Healy D, Aziz MF, Shanks AM, Freundlich RE, Linton F, Martin LD, Linton J, Epps JL, Fernandez-Bustamante A, Jameson LC. Incidence, predictors, and outcome of difficult mask ventilation combined with difficult laryngoscopy: a report from the multicenter perioperative outcomes group. Anesthesiology. 2013 Dec;119(6):1360-9.
9
Cook TM. A new practical classification of laryngeal view. Anaesthesia. 2000 Mar;55(3):274-9.
10
WIkipedia: 会厌: available at https://zh.wikipedia.org/wiki/%E4%BC%9A%E5%8E%8C. Accessed Jan 20, 2022.
11
Adnet F, Borron SW, Racine SX, Clemessy JL, Fournier JL, Plaisance P, Lapandry C. The intubation difficulty scale (IDS) proposal and evaluation of a new score characterizing the complexity of endotracheal intubation. The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 1997 Dec 1;87(6):1290-7.
12
Lee LA, Posner KL, Domino KB, Caplan RA, Cheney FW. Injuries Associated with Regional Anesthesia in the 1980s and 1990s A Closed Claims Analysis. The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2004;101:143-152.
13
Malfertheiner SF, Malfertheiner MV, Kropf S, Costa SD, Malfertheiner P. A prospective longitudinal cohort study: evolution of GERD symptoms during the course of pregnancy. BMC gastroenterology. 2012 Dec;12(1):1-7.
14
Guglielminotti J, Landau R, Li G. Adverse events and factors associated with potentially avoidable use of general anesthesia in cesarean deliveries. Anesthesiology. 2019 Jun;130(6):912-22.
15
Heesen M, Van de Velde M, Klöhr S, Lehberger J, Rossaint R, Straube S. Meta‐analysis of the success of block following combined spinal‐epidural vs epidural analgesia during labour. Anaesthesia. 2014 Jan;69(1):64-71.
16
Chau A, Bibbo C, Huang CC, Elterman KG, Cappiello EC, Robinson JN, Tsen LC. Dural puncture epidural technique improves labor analgesia quality with fewer side effects compared with epidural and combined spinal epidural techniques: a randomized clinical trial. Anesthesia & Analgesia. 2017;124:560-569.
17
Booth JM, Pan JC, Ross VH, Russell GB, Harris LC, Pan PH. Combined spinal epidural technique for labor analgesia does not delay recognition of epidural catheter failures: a single-center retrospective cohort survival analysis. Anesthesiology. 2016 Sep;125(3):516-24.
18
Cappiello E, O'Rourke N, Segal S, Tsen LC. A randomized trial of dural puncture epidural technique compared with the standard epidural technique for labor analgesia. Anesthesia & Analgesia. 2008 Nov 1;107(5):1646-51.
19
Pan PH, Bogard TD, Owen MD. Incidence and characteristics of failures in obstetric neuraxial analgesia and anesthesia: a retrospective analysis of 19,259 deliveries. International journal of obstetric anesthesia. 2004;13:227-233.
20
Mankowitz SK, Fiol AG, Smiley R. Failure to extend epidural labor analgesia for cesarean delivery anesthesia: a focused review. Anesthesia & Analgesia. 2016;123:1174-180.
21
Hu LQ, Boyer M, Marcus RJ, Robles P, McCarthy RJ. Importance of the ASA task force airway management risk factors in predicting difficult intubation. Anesthesiology, 2008;109: A1242.
22
University of Iowa: Jet Ventilation Anesthesia - Transoral for Laryngeal Surgery. Available at https://medicine.uiowa.edu/iowaprotocols/jet-ventilation-anesthesia-transoral-laryngeal-surgery. Accessed Jan 22 2022.
23
Putzu A, Tramèr MR, Giffa M, Czarnetzki C. The optimal dose of succinylcholine for rapid sequence induction: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMC anesthesiology. 2020 Dec;20(1):1-9.=
24
Mazzinari G, Rovira L, Henao L, Ortega J, Casasempere A, Fernandez Y, Acosta M, Belaouchi M, Esparza-Minana JM: Effect of dynamic versus stylet-guided intubation on first-attempt success in difficult airways undergoing glidescope laryngoscopy: A randomized controlled trial. Anesth Analg 2019; 128:1264-71.
25
Cook T, Woodall N, Frerk C, Benger J. Appendix 4 NAP4 Summary: major complications of airway management in the United Kingdom. Emergency Airway Management. 2015 Mar 19:193.
26
Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, O'Sullivan EP, Woodall NM, Ahmad I. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. BJA: British Journal of Anaesthesia. 2015 Dec 1;115(6):827-48.
27
Yao WY, Li SY, Yuan YJ, Tan HS, Han NL, Sultana R, Assam PN, Sia AT, Sng BL. Comparison of Supreme laryngeal mask airway versus endotracheal intubation for airway management during general anesthesia for cesarean section: a randomized controlled trial. BMC anesthesiology. 2019 Dec;19(1):1-8.
28
White LD, Thang C, Hodsdon A, Melhuish TM, Barron FA, Godsall MG, Vlok R. Comparison of supraglottic airway devices with endotracheal intubation in low-risk patients for cesarean delivery: systematic review and meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. 2020 Oct 1;131(4):1092-101.
29
Mushambi MC, Athanassoglou V, Kinsella SM. Anticipated difficult airway during obstetric general anaesthesia: narrative literature review and management recommendations. Anaesthesia. 2020 Jul;75(7):945-61.
中文引用｜胡灵群，刘宇燕，梁刚，王景平，夏云，魏华峰. 致产房｜八字方针 之 困难气道. J NPLD-GHI. 2022 Jan 24;11(1):24.
英文引用｜Hu LQ, Liu YY, Liang G, Wang JP, Xia Y, Wei HF. Care Bundles in L&D: Difficult airway management. J NPLD-GHI. 2022 Jan 24;11(1):24.
Journal of No Pain Labor & Delivery
- Global Health Initiative
（ISSN: 2475-711X）
无痛分娩中国行杂志
作者：
胡灵群 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科
刘宇燕 - 美国新泽西医疗中心麻醉科
梁刚 - 温岭市妇幼保健院麻醉科
王景平 - 美国哈佛大学医学院麻省总院麻醉科
夏云 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科
魏华峰 - 美国宾夕法尼亚大学麻醉及重症医学科
责任编辑：
刘宇燕 - 美国新泽西医疗中心麻醉科
主编：
胡灵群 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科
执行编辑：
杨书伟 - 安谱佳®全球医疗
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