你需要了解这些“明智选择”！
“明智选择”（Choosing Wisely）是美国内科资格审查委员会（The American Board of Internal Medicine, ABIM）2012年发起的一项跨专业运动，目的是找出各个专业对于患者，尤其是无症状患者没有必要甚至可能是有害的检测、操作或治疗清单，通常每个专业列出了5项或10项被过度使用的检查或治疗。迄今为止，有超过70个专业学会，100万的临床医生参与了“明智选择”运动。每年这些专业学会会审查和更新清单，确保其反映最佳临床证据。
下面是我们翻译的美国儿科学会的部分清单。
美国儿科学会：
医生和患者应该质疑的10项检查和治疗
①抗生素不应用于病毒性呼吸道疾病（鼻窦炎、咽炎、支气管炎和细支气管炎）。
除非满足细菌性鼻窦炎或A组链球菌性咽炎的标准，否则抗生素不应用于以鼻塞、咳嗽或咽痛为特征的上呼吸道疾病。绝大多数这些感染是由病毒引起的。
呼吸道感染占儿童抗生素处方的大部分，据估计，50％的儿童呼吸道感染抗生素处方是不必要的。用于病毒性呼吸道疾病的抗生素，不仅会导致更高的医疗成本和更多的不良事件，还会导致抗生素耐药性。
②幼儿呼吸道疾病不应推荐或使用咳嗽和感冒药。
研究表明，这些产品对幼儿的益处不大，可能会产生严重的副作用。许多儿童咳嗽和感冒产品含有多种成分，如果与其他产品结合使用，会增加意外服用过量的可能性。
③在轻微头部损伤的评估中，不用立即进行CT检查（计算机断层扫描）。临床观察并利用儿科急诊护理应用研究网络（PECARN）标准评估是否需要影像学检查。
轻微头部受伤通常发生在儿童和青少年身上。在急诊科就诊的头部受伤的儿童中，约有50％接受了CT扫描，其中许多可能是不必要的。不必要的X射线暴露对儿童有相当大的危险，包括增加终身患癌症的风险，因为儿童的脑组织对电离辐射更敏感。不必要的CT扫描会给医疗保健系统带来不必要的成本。对于轻微头部损伤儿童，决定进行CT扫描之前，先行性临床观察，是一种有效的方法。
④单纯性高热惊厥的儿童，不需要进行神经影像学检查（CT，MRI）。
包括头部CT、脑MRI和颅骨照片在内的神经影像学检查都具有一定的风险，且对单纯性热性惊厥的诊断或治疗没有帮助。MRI所需镇静成本高，头部CT会轻微增加癌症的长期风险。
⑤在腹痛的常规评估中，并不总是需要进行做CT检查。
急诊科常对腹痛患儿频繁甚至过度地使用CT检查。做CT扫描必然产生辐射，然而人们对一些关于放射线的误导说法普遍很关注，且对辐射致癌感到担忧。不适当的CT检查会产生不必要的辐射量，儿童耐受的辐射量较低，因此儿童的CT检查需要特别考虑，使用特殊方法。只有时机合理、方式正确，CT在儿科腹痛的评估中才能实现较大的价值（例如，不能等待观察，或者不能使用不依赖于电离辐射的其他测试，特别是超声）。
⑥不要开高剂量地塞米松（0.5 mg / kg /天）预防或治疗早产儿支气管肺发育不良。
大剂量地塞米松（0.5 mg / kg天）似乎并不会比低剂量治疗更有效，且可能引发许多短期和长期的不良后果相关，包括神经发育障碍，因此不推荐使用。
⑦如果未事先分析病史，不要进行食物过敏筛查。
不建议在不事先考虑病史的情况下，对各种食物过敏原进行测试（IgE测试）。没有临床过敏表现的致敏（阳性结果）很常见，例如：大约8％的人花生测试呈阳性，但只有大约1％的人真正过敏，并且在摄入时表现出症状。当症状表明食物过敏时，应仔细地根据病史选择检查。
⑧避免使用抑酸剂和胃动力药，如甲氧氯普胺用于无痛、不影响生长的生理性胃食管反流（GER）。不要对“快乐的吐奶娃（原文为happy spitter，指经常吐奶但其实很健康的宝宝）”使用药物。
很少有证据表明GER是致病因素，尽管反流可能是一些疾病的常见相关因素。越来越多的证据表明，抑酸剂和胃动力药，如甲氧氯普胺在生理性GER中无效。婴儿GER的长期后遗症很罕见，并且几乎没有证据表明，抑酸剂会减少这些后遗症。常规用上消化道放射学检查GER或胃食管疾病（GERD）是不合理的。应该告诉父母，GER在婴儿中是正常的，除了弄脏衣服外没有任何关系。伴随有生长不良或严重呼吸道症状的GER，则需要进一步评估。
⑨避免进行监测培养来筛查和治疗无症状菌尿。
没有证据表明，监测尿培养或治疗无症状菌尿是有益的。监测培养成本高昂，可以产生假阳性和假阴性结果。无症状菌尿的治疗是有害的，并且会增加抗生素的使用，这是耐药菌感染的风险因素，也会使社区中抗生素使用增加，并可能导致不必要的影像学检查。
⑩家庭婴儿呼吸暂停监测器不应常规用于预防猝死综合征（SIDS）。
没有证据表明，使用家庭婴儿呼吸暂停监测器可降低猝死综合征的发病率，因此不应常规用于此目的。然而，它可能对出院后有患呼吸暂停或心血管事件风险的婴儿有价值。
注：这些项目仅供参考，不能替代医疗专业人员的咨询。如果患者对此列表中的项目或其个人情况有任何具体问题，请咨询医生。
美国儿科学会（AAP）采用三阶段程序来制定其清单。使用学院的各种在线、印刷和社交媒体通信工具，第一阶段邀请学院88个国家临床和卫生政策驱动的委员会，理事会和部门领导，通过在线调查提交潜在的主题。第二阶段涉及对监督委员会，理事会和部门职能的管理小组进行专家审查和评估。根据一系列标准（证明未经证实的临床受益，可能造成伤害，过度处方和使用，以及在儿科范围内的证据），100多个主题的列表缩小到5个。最后，该名单由学院董事会和执行委员会审查和批准。
*向上滑动查看更多参考资料：
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美国儿科学会内分泌学会：
医生和患者应该质疑的5项检查和治疗
①避免为有阴毛和/或体臭，但没有其他青春期迹象的儿童做LH和FSH以及雌二醇或睾酮检查。
肾上腺早熟的诊断通常与垂体-性腺轴的激活无关，而是由于肾上腺雄激素的早期增加。DHEA-S水平随着年龄的增长而升高，但不需改变对这一常见且通常为良性的疾病的治疗。
②避免在生长速度正常的健康儿童中进行慢性疾病或内分泌原因的筛查试验，包括CBC、CMP、IGF-1、甲状腺功能和乳糜泻抗体。生长速度正常是指身高在第3百分位以上，并且生长速度正常（百分位没有掉线），体重增加正常。
即使在身高低于第三百分位数的儿童中，如果病史和体格检查正常，新诊断的病理发生率也只有1%左右。对于明显矮小（如≤-2.5 标准差）或远远低于遗传身高的患者，可以考虑分级或顺序筛查。
③在其他方面健康的儿童，包括超重或肥胖的儿童，避免常规检查维生素D浓度。
虽然25-羟维生素D浓度（反映维生素D的合成和摄入量）是监测维生素D缺乏的正确筛选方法，但目前的证据不足以表明，对包括超重或肥胖儿童在内的其他健康人群进行筛查是必要的或安全的。
全球共识建议中，反对在人群中普遍筛查维生素D缺乏。美国预防服务工作组提出，目前检测方法的多样化和缺乏界值的不明确性，可能导致错误地把人归类于维生素D缺乏，这种错误可能弊大于利。美国儿科学会关于优化儿童和青少年骨骼健康的报告建议，只有佝偻病和/或复发性的轻微外伤导致骨折患者，可筛查维生素D缺乏。
研究显示超重或肥胖的儿童有更大的可能性存在维生素D含量低。如果病史表明一个肥胖儿童饮食摄入的维生素D不足，应建议补充维生素D，这比筛查和监测25 -羟维生素D更经济划算。
④避免常规测量肥胖儿童的甲状腺功能和/或胰岛素水平。
TSH水平在肥胖者中可能略有升高，但这更可能是肥胖的结果，很少是真正的甲状腺功能减退。游离T4水平通常是正常的，如果是正常的，那么当TSH轻度升高时，治疗就没有益处。只有当身高和/或身高速度相对于青春期阶段降低时，才应该考虑对健康儿童进行甲状腺功能测试。
使用胰岛素水平作为胰岛素抵抗的标志，存在明显的局限。此外，没有必要为了建立一个体重控制管理计划而做这个测试（本条目与美国儿科学会肥胖分会联合提交）。
⑤对于患有单纯甲状腺肿或自身免疫性甲状腺炎的儿童，避免例行甲状腺超声检查。
只在有不对称甲状腺肿大，可触摸结节，或怀疑颈部淋巴结肿大时需要做这项检查。超声可以检测到无法触诊的结节，一项前瞻性研究发现，桥本甲状腺炎患者中，有31.5%有甲状腺结节。然而，这些病变中的大多数是无害的。过度使用超声波会导致不必要的医疗费用和家庭时间支出。更重要的是，一些无关紧要的发现，可能会让担心甲状腺癌的患者和家长感到焦虑。在某些情况下，异常的发现将导致额外的放射学检查、细针穿刺或对“假性疾病”的积极治疗，这些并不能改善患者健康。
在上述研究中，甲状腺癌与桥本氏甲状腺炎之间存在已知的关联，3%的患者病理诊断为乳头状癌。然而，目前还没有足够的证据表明，在结节可触及之前就发现它们，会导致更好的结果。因此，每年建议对所有甲状腺癌风险增加的儿童的甲状腺进行一次仔细的体格检查似乎是明智的。如果检查显示不对称，可触及结节或明显的颈部淋巴结肿大，可进一步做B超检查。
这些项目仅供参考之用，并不打算取代与医学专业人士的咨询。患者如对本清单所列事项有任何具体问题或个人情况，应咨询医生。
美国儿科学会内分泌分会(SOEn)由儿科内分泌学家、儿科医生和相关卫生保健专业人员组成，他们积极参与婴儿、儿童和青少年内分泌疾病研究的某些方面。SOEn致力于向儿科医生、家长、社区和决策者提供有关儿童内分泌疾病的信息。因此，SOEn执行委员会被要求编制一份清单，列明由于误诊或不适当治疗而对病人造成伤害的诊断和管理决定。该名单与内分泌科的成员分享，以征求反馈意见，然后由SOEn执行委员会最后定稿。这五个临床问题就是结果。20个AAP专家组就这些项目达成了协商一致意见。AAP执行委员会对该名单进行了严格审查并批准。
*向上滑动查看更多参考资料：
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美国儿科学会-北美骨科和小儿骨科分会：
医生和患者应该质疑的5项检查和治疗
①如果婴儿没有高风险因素，而且髋关节手法检查一直正常，不建议常规进行髋关节超声。
髋关节发育不良/脱位相对罕见，每千名新生儿中约有7例发病。研究表明，如果使用髋关节超声常规筛查发育性髋关节发育不良或发育性髋关节脱位，其阳性率低得可以忽略不计，且假阳性率很高，从而使治疗率也增高，导致没有髋关节问题的婴儿接受了治疗。
当新生儿没有高风险因素，而且髋关节手法检查始终正常，用髋关节超声排查髋关节发育不良/脱位的费用昂贵，需要密集检查，而且结果有可能误导父母和医生。该建议符合2016年AAP临床报告有关在早期发现髋关节发育异常中使用超声波的信息。
②小于8岁的单纯足内旋（“内八字脚”）孩子不需要X光片检查，也不需要矫形器或手术治疗。
单纯的足内旋通常是骨骼成熟过程中的一种生理现象，跖内收、股骨前倾和胫骨内旋都有可能造成这一现象，一般会随着成长而逐渐改善。除非有严重跌倒或是不对称的足内旋，否则在7-8岁前，只需监测确认儿童步态是持续改善的即可。使用物理疗法、矫形器不可能改变这种自然进程。
③不要给症状轻微或无症状扁平足的儿童使用矫形器或鞋垫。
柔韧的扁平足是儿童和成人常见的正常生理变异，与需要进一步检查的有疼痛或僵硬的扁平足不同。如果用脚尖站立时存在足弓，则可以继续观察，或使用非处方矫形器。使用定制矫形装置仅提供支撑作用，并不会有利于足弓的发育。
④对于儿童大多数肌肉骨骼疾病，在完成适当的临床、实验室和平片检查之前，不需要进行高级影像学检查（包括MRI或CT）。
对肌肉骨骼疾病，儿科、整形外科主要通过病史询问、体格检查和适当的X光片诊断。通过这些手段，已经可以对多数儿科肌肉骨骼疾病作出诊断及预后判断。这类疾病包括但不局限于脊柱、膝盖和脚踝的损伤或疼痛，疑似感染或畸形。
MRI和其他先进的影像学检查费用昂贵，小于5岁的孩子经常还需要镇静。并且如果无法建立临床相关性，可能无法做出适当的解释。许多情况下，若需要特殊的核磁共振检查，最好是由专科医生决定哪些情况需要检查，不恰当的MRI申请会导致重复检查。
另外，患者进行CT扫描期间，会接触较高剂量的辐射，因此在检查前，最好确认其在特定情况下的实用性。因此，如果临床情况和普通X线检查后，需要特定的进一步影像学检查时，MRI或CT检查才会获得更大的价值。此外，如果您认为孩子的情况需要高级影像学检查（包括MRI或CT），请咨询整形外科医生，以确保检查申请是合适的。
⑤对于隆起（弯曲）骨折，如果已经不再有疼痛或压痛，不需要X射线复查。
隆起（弯曲）骨折是幼儿非常常见的损伤，特别是在桡骨远端。这种骨折是压缩性骨折，干骺端骨会对自身产生冲击，且实际上会变得更致密。这种骨折本质上是稳定的，并不一定需要固定。如果伴有剧烈的疼痛或骨折不稳定，需要固定4周。通常优先使用简单的腕托或可移除的夹板固定。轻度皮质角畸形随着时间的推移可以可靠地重塑，不需要干预或监测。如果在损伤后4周时，骨折处无触痛，则不需要随访X光片，并且可以恢复正常的活动。
这些项目仅供参考，不能替代医疗专业人员的咨询。如果患者对此列表中的项目或其个人情况有任何具体问题，请咨询医生。
北美儿科骨科学会（POSNA）循证医学委员会和宣传委员会在2014年和2015年共同合作，开发了五项儿科骨科实践中不应常规进行的测试或程序。这两个委员会中约有20名成员参加了这一进程。每个外科医生都以盲目的方式提交了5个项目，每个项目来自他们的实践和测试或程序经验，他们发现这些项目通常被过度使用。按照每位外科医生列出该项目的次数的顺序计算项目，共提交了30个项目。然后，两个委员会根据答复的频率和条件的重要性就5个项目的最终清单达成一致。循证委员会审查了适当的文献，为每个项目提供参考和支持。美国儿科学会骨科的执行委员会（AAP）审查了5个列出的项目并提供了进一步的反馈。POSNA董事会提供了进一步的反馈意见，并在最终名单上进行了投票。AAP的各专家委员会和部门审查并批准了该清单。AAP执行委员会批准了该清单的最终批准。
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参考链接:
[1]http://www.choosingwisely.org/societies/american-academy-of-pediatrics/
[2]http://www.choosingwisely.org/societies/american-academy-of-pediatrics-section-on-endocrinology/
[3]http://www.choosingwisely.org/societies/american-academy-of-pediatrics-section-on-orthopaedics-and-the-pediatric-orthopaedic-society-of-north-america/
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本文由卓正儿科钟乐、袁泉医生编译，经卓正医疗健康信息组审核。文章目的是提供一般的健康信息，不能代替任何个人的医学诊断和治疗。个人的医学问题需要同医生讨论和咨询。
本文首发：卓正诊所Distinct Clinic
原标题：拒绝过度医疗，如何“明智选择”？——儿科篇
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