华佗医话（二十四）
支气管炎
辨证与辨病结合论治
蔡敬民
一、气管炎的病因病机。
支气管炎，是由病毒和/或细菌感染，风寒、粉尘等理化因素刺激，及体质因素等引起的气管和支气管炎症性免疫反应疾病。现代医学认为：呼吸道直接与外界相通，容易受风寒刺激、粉尘污染、致敏物质和病原微生物感染致病。首先引起卡他性炎症，充血、水肿、分泌物增多等，临床上称为急性期；如果反复发作两年以上即进入慢性期，甚至发生纤维性变，晚期可形成肺气肿，影响肺循环，最终成为肺心病。
中医认为"肺为娇脏"，"五脏六腑之华盖"，"肺如钟，撞则鸣"等。可见肺在人体的上部，与外界相通，容易受到外界因素的干扰而发病；出现咳嗽、吐痰等症状。与现代医学的认识基本一致。
中医把支气管炎等肺部疾病，归属于“咳嗽”、“哮喘”、“痰饮”等范畴。其病因归纳为外感、内伤两大类。外感由风寒、风热、燥邪、疫毒等引起，因肺主皮毛，开窍于鼻，肺为五脏六腑之华盖，易被外邪侵袭，临床上出现恶寒、发热、咳嗽、咳痰等症状。其病机是：风寒邪毒，侵袭肺卫，毛窍束闭，腠理不通，以致化热烁津，肺气宣肃不利所致。
内伤病因，比较复杂。而且常有内外合邪，上下内邪，正虚邪恋等。临床表现为痰热蕴肺，肺脾虚寒，肾不纳气等证型；而以咳喘为主要症状。其病机与肺脾肾等多脏关系密切。以肺属金，主宣发、肃降，司呼吸，通调水道，比作水之上源；脾属土，制水、主运化水湿，比作水之中枢；肾主水，司二便之关窍，又主纳气、主开盖，比作水之下源，总司人体津液的生化、输布与排泄。三脏的功能失调，均可导致水湿停聚而生痰饮，引起咳嗽、咳痰、憋喘等症状。故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，“肺为气之关，肾为气之根”之论。
现代医学将内伤咳喘，及其病理变化称为：慢性气管炎、肺气肿。多由急性气管炎演变而成，与体质、感染等因素相关。早期发生大支气管炎变、充血、水肿、分泌物增多，逐渐深入到细支气管及肺泡。使平滑肌增生变厚，弹力纤维破坏，管腔狭窄，肺泡扩张。由于终末细支气管管腔内黏液炎性渗出物的阻塞，管壁增厚，以及伴行动脉的炎性狭窄改变，可引起小叶中心型肺气肿。而致肺循环及体循环障碍，形成肺心病，甚至肾功能损害，水肿，肺心脑病等。
支气管炎的治疗应分为两个阶段：勿论急性气管炎或慢性气管炎，在发作期，应当以治标为先，即消炎解毒，止咳化痰，肃肺平喘等。休止期，应当以治本为主，即扶正固本，提高机体的免疫功能等方法。恪守治未病的原则，综合调理。大多是可以治愈的。
二、辨证与辨病论治
（一）诊断要点
1.问起病新久，辨外感内伤
凡外感风寒邪毒，病起急骤，主症咳嗽、气短、咳痰，伴恶寒、发热（或不发热）等表症。微观辨病：胸片示两肺有纹理增多、增粗、紊乱。血象：白血球计数及分类增高（或正常）。即可诊断为急性支气管炎。治法以宣肺解表、止咳化痰为主，辨别风寒、风热、燥邪等用药，各有侧重。不外开腠理、通肺气，使外邪祛、痰咳除。
西医治疗，应辨别细菌或病毒感染而选择用药。使用抗生素亦可根据“西药中用法”的原则，选择药物治疗。
若病程长，且反复发作，咳喘重，伴有肺、脾、肾等脏器里证者，为内伤所致。微观辨病：胸片示两肺纹理增多紊乱，透光度增强，肋间隙增宽等，符合慢性支气管炎和肺气肿症状。临床见症以虚寒居多，实热甚少；中老年人居多，青壮年较少。正虚邪实者较为常见。治疗大法不外乎扶正祛邪，温药和之，祛邪化痰；常用肃肺平喘、健脾蠲饮、补肾纳气等方药。药不宜动，动则虚火不宁，忌辛香燥烈之剂。应恪守：急性发作期治标，静止期治本的原则，标本兼治，中西药联用。
2.辨证与辨病结合，诊断气管炎症
辨证应掌握“不离乎肺，不限于肺；新病从肺，久病从脾肾”的原则。肺系咳喘，多兼表证，如鼻塞声重，喉痒、恶寒发热、脉浮或滑等症状。结合微观辨病，检测胸片/血象或痰检，两点对照。内伤多有脾肾兼症，如脾虚者：喘息痰呜，痰白、清稀易出，食少便溏，肢体困倦，嗜卧腹胀，或有面目浮肿，舌质淡、苔厚腻，脉濡缓等。兼有心气虚者，咳喘心悸，动则气短、胸闷，甚则下肢浮肿，唇青舌紫，脉沉迟或玄数、结代等。兼有肾虚者，咳则腰背相引痛，甚则咳涎、遗尿、痰有黑点而稀，喘则气从脐下冲上，呼短吸长，入气有声音，动则气喘，腹胀癃闭，畏寒肢冷，舌苔白滑，脉沉迟或结代；或者面赤烦躁，舌本干，气弱脉微。甚有水气凌心，痰血瘀阻症状。微观辨病，多见肺气肿、肺心病，或肾功不全等客观指标。如有神昏呓语，循衣摸床等神明昏聩之候，则属于现代医学所说的肺心脑病之候。治法应豁痰开窍，活血化淤，吸氧、气管插管等，中西药联用，标本兼治。
辨咳嗽痰喘，要抓住病机，有声无痰叫咳，并非无痰，痰不易出，病在肺。多见于急性支气管炎。有痰无声为嗽，亦非无声，痰随嗽出，咳声不响，病在脾，常见于老慢支。有嗽声重，咳白痰，恶风寒，或有气喘者，得之外感（新病）；咳嗽声怯，痰清稀有泡沫，气短抬肩，不足以息者，得之内伤，肺、脾、心、肾气虚（伏邪）。咳嗽喉痒，为风热上冲，上呼吸道感染，正虚邪实之候；多见于热症。气上冲而咳逆，是正虚邪实之候。辨痰应包括色、量、质、部位，如白痰属寒，病势轻缓，炎症轻微；黄痰属热，病势重而急，炎症感染较重；青痰、黑痰多与空气环境不洁有关；痰中有血，常见于结核病变；大量咳血，常见于支气管扩张；粉红色泡沫痰，多是肺淤血、心衰的症候。痰量多，为湿浊；痰量少，为风热；痰质稀，虚寒；痰质粘者，瘀燥；痰质浓，多热毒。喘的辨证：呼吸急促困难谓之喘，非气管炎病所独有，可并发于各种急慢性疾病，如气胸、胸水、过敏反应、心脑疾病等；实喘多见于风寒束肺，或痰热壅积，肺失肃降；宜治肺、治痰，治标为主。虚喘多为肾不纳气（肺气肿），或水气凌心（肺心病），治宜补肾纳气，或强心、利水等扶正祛邪为要，兼顾他脏。因体质过敏而致哮喘者，应针对致敏源和体质，辨证论治。总之，通过辨证与辨病结合，权衡诊断，明确气管炎的病因、病位与虚实，便于临床分型论治，中西结合治疗。
（二）分型论治
1.急性支气管炎（外感咳嗽）
风寒型主证：发病较急，咳嗽喉痒，咳痰稀薄，痰少色白，脉浮紧等表症。胸透（一），白血球计数下降或升高。
治则：疏散风寒，宣肺止咳。
方药：麻黄、金银花、黄芩、前胡、桔梗、川贝、蒌皮、紫苏、甘草，水煎服。一日一剂。
风热型主症：发热咳嗽，痰黄稠，不易咳出，口渴咽痛，鼻塞流黄涕，或有胸闷气短，舌苔薄黄，脉浮数。胸透示：肺纹理增多，血象升高等。
治则：清热解毒，止咳化痰。
方药：黄芩、银花、鱼腥草、连翘、大贝、桔梗、蒌皮、甘草、杷叶，水煎服，一日一剂。
燥邪型主证：咳嗽气促，咳声尖锐，干咳少痰或无痰，喉痒咽干，口鼻干燥，或有身热形寒等症，舌尖红、苔薄黄少津，脉弦细数。胸片、血象同上条。
治则：清热解毒，润肺化痰。
方药：杏仁、银花、黄芩、鱼腥草、沙参、麦冬、川贝母、桔梗、蒌皮、甘草，水煎服。
2.慢性支气管炎（咳喘证）
虚寒型主证：病程较长，早晚咳嗽、喘憋，逢冬春季受寒加重，痰多色白清稀，四肢、背部冷，口不渴，喜热饮食，大便溏软，小便清长，精神不振，舌质淡、苔薄白，脉沉细无力。
治则：温肾健脾，宣肺平喘，止咳化痰。
方药：麻黄、桂枝、党参、山药、丹参、地龙、茯苓、陈皮、半夏、炙冬花、炙杷叶、 苏子、川贝，水煎服。
加减法：咳久、无明显实邪，随症酌加五味子、粟壳，敛肺止咳；肺气肿、气短气喘，属肺气不降者，加降香、地龙；肾不纳气者，加萸肉、蛤蚧（冲）；属胸阳痹阻者，加薤白、川芎等。
实热型主证：咳声洪亮，白天甚于夜间，痰色黄、稠浊有味，身热口渴，喜冷饮食，大便秘，小便黄，舌边尖红、苔黄或厚腻，脉弦滑而数。多见于湿热，肝火体质。
治则：清热降火，化痰平喘。
方例：炙麻黄、杏仁、全栝蒌、银花、黄芩、丝瓜络、鱼腥草、川贝、百部、沙参、丹参、地龙、甘草。
加减法：热甚加生石膏、连翘；咳痰不利加竺黄、桔梗；兼有肺燥阴虚者，加桑皮、乌梅；脾虚者加黄精、山药；久咳不敛气者，加五味子、粟壳、萸肉；便秘者加川军（后下）；心率超过90次/分以上者去麻黄，加酸枣仁、珠母等。
虚实夹杂型主证：咳喘气逆，气短息促，动则加重，伴心悸乏力，痰多涎沫，咳嗽不爽，或腹胀便秘等，舌淡边尖红、或紫气，苔厚腻，脉弦滑，重按无力。
治则：去痰化瘀平喘，扶正祛邪，标本兼治。
方例：炙麻黄、苏子、莱菔子、葶力子、白果、党参、法半夏、陈皮、桔梗、银花、冬花、杷叶、丹参、地龙、黄芪；脾虚加山药、白术、茯苓；肾虚加蛤蚧、萸肉、巴戟等。水煎服。
西药治疗：急性支气管炎用抗生素加激素。慢性气管炎在抗炎治疗的同时加解痉平喘药。肺心病加强心剂或呼吸兴奋药等对症处理。
三、小结。
气管炎属于中医的咳喘、痰饮证范畴。临床上分为急、慢两种类型。西医对慢性气管炎的治疗，远期疗效和治愈率均不理想，运用中医中药疗法，辨证与辨病结合论治，分为两个阶段（发作期与休止期）治疗。可以取得较满意的效果。
急性气管炎，辨风、寒、燥邪论治。以解表宣肺为主。用药宜清宣解毒，忌滋腻温补。慢性气管炎，以脏腑辨治为主，掌握“不离乎肺，不限于肺；新病从肺，久病从脾肾”的原则。虚寒者多，实热者少，正虚邪实，寒热错杂者较为常见。治法宜温化为主，以“温药和之”，标本兼顾。平时固表扶正，预防外感，发作时祛邪为主，兼扶正固本。始终要重视治痰。治痰之法，本着“健脾以竭生痰之源，理肺以涤贮痰之器”的原则，或佐以散结，或合以化痰，随证施治。治咳之法，以宣肺、肃肺、敛肺、补肺为主，兼顾他脏。治喘当分虚实，实喘治肺，虚喘治肾。谨守“肺为气之关，肾为气之根”的病机。在辨证用药方面：风寒咳喘用“麻黄汤”，风热咳喘用“麻杏石甘汤”，实证咳喘痰饮用“小青龙汤”，或“小青龙加石膏汤”；肺脾虚寒者用“苓桂术甘汤”，脾肾阳虚者用“真武汤”，肾虚肺燥者用“百合固金汤”，肝肺痰热者用“左金丸”合“泻白散”，肺虚兼心气不足者用心咳汤（清王旭高方药：北沙参、生石膏、麻黄、杏仁、桔梗、甘草、麦冬、川贝、半夏、远志、浮小麦。）肺心病咳喘水肿，以真武汤合麻杏石甘汤，加唐容川参苏饮（人参、苏木），加消水圣愈汤（即桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加知母）。以上诸方为主方，辨证化裁。兼见肝大腹水者，以真武、越脾合剂，加活血利尿剂治之。诸方不离麻黄，因其不仅平喘，且能发汗、利尿祛邪（高血压者慎用（。肺心脑病，已属危候，中药用参附注射液，或生脉针，西药吸氧、强心、利尿、抗生素、激素等，中西医结合救治。根据西药中用法的理论，吸氧及强心药物等，具有回阳与醒神的中医药性能。抗生素、激素、补液等具有清热解毒、扶正祛邪的中医药性能。可供临床参考。
注：本文被21世纪第六届国际医药发展大会授予“东方国际名医特别贡献勋章”，颁发“国际医药学金象奖”等。
