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叶天士是清代著名医家。阅读叶氏医案是学习其辨证组方最直接的方法。笔者在读叶案、学用方过程中有所感悟，故做浅要论述。
套方、拆方、立方是叶天士辨证组方的常用形式。前两者指临床上成方的应用模式，后者则是医者根据患者临床表现作出的治疗思路。
套方
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套方即根据患者症、证、病三者的特异性，选用古人成方套用的方法。叶氏套用成方以把握病机为先，即遵循方机相应而用，如《临证指南医案·泄泻》温案记载：“长夏湿胜为泻，腹鸣溺少，腑阳不司分利。先宜导湿和中，胃苓汤”。此案患者湿蕴脾胃，二便不利，把握其邪为湿、病位在中的特点，以五苓散利湿、平胃散和中。套方是我们临床常用思维模式，但方剂的设立有一定范围，应用套方时常有处处掣肘的感觉，故而有了加减化裁。但很多医生只懂得加而不懂得减，所以越加越大、越加越杂、越加越繁，最终形成漫无目的、网络其全而不得其要的杂方。对于成方的化裁减法才是最见临床医家功底的地方。
拆方
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叶天士常以“拆方”为法解读方药，即将方剂拆分成若干个具有联系性的药物组合，便于从理论上理解，及从临床上灵活运用。拆分的药物组合，又被称为“药群”“对药”“角药”等，是方剂学的重要概念，是在一定治法指导下，针对某一病证群的药组。拆方是将一首方剂中最精炼、最符合临床应用的配伍组合提取出来应用，譬如《临证指南医案·肝风》某妪案：“脉右虚左数，营液内耗，肝阳内风震动，心悸眩晕少寐（心营热）。生地、阿胶、麦冬、白芍、小麦、茯神、炙草”。叶天士主张“理阳气当推建中，顾阴液须投复脉”。此案中，叶氏把炙甘草汤具有养阴功效的核心药物组合提取出来了。也有学者认为这可能是叶氏自拟方，而非化裁方，但无论如何，都可以看出此方的应用的确与炙甘草汤具有相似性。
拆方是运用成方的另一种思维模式，是医家由守到变的一种进步。
立方
03
立方则是回归到临床基本思维路径上来，即“有是病用是药”，是医家自我学术思想的体现。
叶天士立方颇具特色，其组方体现了主次分明、兼顾其全的思维特点，如《临证指南医案·呕吐》张案记载：“呕吐胀闷，虚中气滞。人参、茯苓、砂仁。”他立方着眼于“虚”“滞”二字，就是对主要矛盾的把握。关于三味药的应用，无论是人参益气补虚、砂仁实脾还是茯苓通胃阳，都体现了叶氏独到的用药经验。大道至简，在叶案的学习中发现某些方剂未见于他家，概为叶氏所独有，是对患者真实病情最直接的显现。
叶天士的立方思维是活跃而全面的，例如叶案中“入春地气升”“交节病变”等可见叶天士组方时对于季节气候的关注。现代的诸多名家亦有不少验方和自拟方，其中多为详尽了解病、证、症后，灵机一现的结果。
叶天士用方思路灵活，组方思维丰富，非套方、拆方与立方所能概括。但掌握三种组方思维模式对领悟叶天士等名家学术思想、临床用法均大有裨益。
叶氏在温热病方面的学术成就已见于温热学派中，这里仅就其杂病辨治的学术经验概述如下。
一、胃阴学说
自金元时期李东垣著《脾胃论》，倡言“脾胃内伤，百病由生”，创立脾胃学说之后，历代医家莫不遵从其说，临床调治脾胃惯用东垣所创立的益气升阳之法。但东垣的益气升阳法只适合治疗脾失健运之证，而不适合治胃。叶氏在继承东垣脾胃学说的基础之上，结合临床实际，创造性地提出了胃阴学说，弥补了东垣脾胃学说的不足。叶氏指出：“脾胃之论，莫详于东垣”，而“东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃”。他认为：“脾胃当分析而沦，盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。”脾胃之脏腑阴阳属性决定了脾胃生理特点的差异，即“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和”。因此，脾胃升降失调就成了脾胃病变的关键环节。所谓“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，故当详辨。其于升降二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣。胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”。
脾胃病机特点的差异决定了其在治疗上决不能混同而治。叶氏援引前贤脾胃异治的先例指出：“仲景急下存阴，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾。”并根据“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”的原理，阐明“脾喜刚燥，胃喜柔润”的特点，创立了以柔润之剂通降阳明的养胃阴之法，指出：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气。不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已。”
叶氏的养胃阴法概括起来有以下几种：
1．甘凉濡润法
本法主要适用于燥热灼伤胃阴，或木火升腾，胃阴受烁。症见形瘦面苍，咽喉干燥，渴喜凉饮，心烦不寐，肌肤燥热，虚痞不食，大便于结，或面赤火升，晚暮为甚，或咽痒气逆，干咳带红，或脘中觉热，脉数或弦细而数，舌红或绛。此证胃阴为燥热所灼，治宜甘凉濡润，以济阴伤。药用沙参、麦冬、天冬、石斛、生地、玉竹、白芍、天花粉、甘蔗汁、梨汁、蔗浆等。
2．酸甘济阴法
本法主要适用于肝阴虚耗，肝用太过，化热犯胃，胃阴受戕之证。表现为胸胁隐痛，干呕恶心，气塞胀闷，心烦急躁，消渴口苦，不饥不食，或知饥不食，或喜食酸甘，舌干红，唇赤燥裂，或舌光剥无苔，脉弦细而数。治宜酸甘济阴法，酸能制肝，有敛阴生津之效；甘能益胃，奏甘守津还之功，酸甘相合，能化生阴津故也。药用乌梅、白芍、石斛、沙参、麦冬、生地、五味子、木瓜、胡麻仁、生甘草等。
3．清养醒胃法
本法主要适用于温热病如暑温、湿温后期，大邪已去，津液受伤，胃气不醒，胃阴不复之证。症见胃纳呆滞，不思饮食，语音低微，气馁懒言，口干，不渴，或口淡无味，或口苦粘腻，或干呕脘痞，大便不爽，舌红少苔，或舌淡红苔少微腻。治宜清养开胃之法。药用甘平清润与微辛芬芳薄味之品，如石斛、沙参、鲜佩兰、香豆豉、半夏曲、广陈皮、扁豆衣、薏苡仁、大麦芽、生谷芽、荷叶等。
4．甘缓益胃法
本法主要适用于久病劳损或失血之后，胃之气阴俱不足，症见神倦乏力，食少纳呆，语音低微，气短懒言，大便不实，胃脘虚痞，或噫气不除，脉虚大无力，舌红或淡而少苔。此证为胃府气阴两虚，而以胃气虚馁稍重。故治宜甘平微温之品，益胃扶中，兼以生津养阴。此法应用要点在于选用性味舒缓平和之晶，益气而不热，养阴而不燥，方可奏功。药如参须、北沙参、山药、扁豆、莲子肉、芡实、南枣、秫米、茯苓、甘草、陈皮、麦冬、玉竹等。
以上诸法既可单独应用，亦可互参合用，贵在临证斟酌。
二、肝阳化风
肝阳化风又称“阳化内风”，是叶氏对“肝风”一证病机的高度概括。所谓肝风，是指以眩晕、震掉为主证的一组症候，也可表现为面赤火升、目胀耳鸣、心悸不寐、肢体麻木、手足搐搦、语言謇涩，甚者突然昏仆，不醒人事。对于风证病机的认识，可以追溯到《内经》病机十九条“诸风掉眩，皆属于肝”。后世历代医家各有发明，如金元时期刘河间的主火说、李东垣的气虚说、朱丹溪的湿热痰说、明代薛己的肝肾亏损说、缪希雍的内虚暗风说等。
叶氏根据《内经》“渚风掉眩，皆属于肝”的论述，总结吸取诸家之论，提出了自己的独到见解，即“阳化内风”说，并将这类风象证候命名为肝风。他认为肝风一证“乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血亏耗，水不涵木，木少滋荣，肝阳偏亢，内风时起”。究其病机，一与肝的生理特点有关。二与肝与他脏的关系失调有关。肝为风木之脏，主疏泄而性喜条达，一有不遂，则郁勃之气易发；肝为厥阴之脏而主藏血，其体阴，而阴血易于亏耗，故肝阴易亏；肝为将军之官，性升发，其用阳。若肝阴不足，阴不制阳，则肝阳易于上亢，刚燥之性易现，而呈风阳上扰之象；肝又为相火寄居之地，一有激动，相火必动，肝风挟火，横行上扰，其来也暴，故成种种不测之证。就肝与他脏的关系而言，在生理状态下，肝阳潜藏而不亢，肝风宁谧而不起，“必赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有!”若肾阴虚，水不涵木；或阴血虚，肝失濡养；或肺金虚，无以制肝；或脾土虚，木失栽培，皆可致“精液有亏，肝阴不足，血燥生热。热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则痪疯痉厥矣”。
根据肝阳化风的基本病机，口卜氏提出的治疗大法是“缓肝之急以息风，滋肾之液以驱热”。其治疗肝风证的用药特点是“介以潜之，酸以收之，味厚以填之”。针对肝风证的不同病机，在具体治疗方法上又有所不同。概括起来有以下五个方面：
1．和阳息凤法
即清肝潜阳之法，用于肝阴虚耗，肝阳上亢，风阳上扰者，症见头晕头胀，耳鸣火升，舌红苔少，脉弦细而数。药用生地、夏枯草、石决明、石斛、茯神、桑叶等。
2．滋补肝肾法
又称滋液息风法。适用于肾精亏损，水不涵木，内风萌动之证。症见眩晕耳鸣，口喁肢麻，舌喑足痿，脉细舌萎等。药用熟地、牛膝、山萸肉、远志、枸杞子，菊花、五味子、石斛、茯神、肉苁蓉等。即叶氏所谓“重培其下，冀得风息”是也。此法的运用要点，在于用药“宜凉宜润，龙相守则水源生矣”。若真阳亦不足，也不可纯用温补，因为“凡此肝肾脏阴本虚，填补之中微运通阳为法，以脏液虚不受温药耳”。
3．清金平木法
适用于燥热伤肺，气阴两虚，肺失治节，肃降无能，木升火炎，咽喉口齿受病，症见阵阵呛咳，痰粘难出，胸胁作痛，咽喉不利，齿疼或口疮，舌红少苔，脉细数。治宜甘凉濡润，益气阴，清燥热，平肝木，药如燕窝、甜梨、沙参、天冬、麦冬、五味子、象贝母、柿霜、知母、鲜竹沥。
4．养血息风法
适用于阴血不足，肝失濡养，肝风横逆，心神不安之证。症见形体消瘦，口舌糜疼，肩背掣痛，肢节麻木，肌肤瘙痒，眩晕耳鸣，心悸不寐等。药用生地、玄参、天冬、丹参、犀角、羚羊角、连翘、竹叶心、菖蒲等。此证内风之起，由于血虚，阴血之虚，多兼有火。故叶氏主张“壮火食气，皆阳气之化，先拟清血分之热，继当养血息其内风”，当是治疗本证的先后次第。
5，培土息风法
适用于阳明脉虚，肝失土培，而致厥阴风动。症见形衰肉脱，纳呆食少，眩晕目暗，倦怠气短，大便不实，四肢无力以动，甚至痿废不用。叶氏认为“阳明脉虚，加以愁烦，则厥阴风动，木横土衰，培中可效”。药用黄芪、人参、白术、茯苓、桑寄生、天麻、白蒺藜、当归、枸杞、菊花、半夏、橘红等。
叶氏治疗肝风证，在辨证论治的基础上，常加入介类潜阳之品，如牡蛎、珍珠母、鳖甲、龟板等，而对于全蝎、蜈蚣、地龙、蝉蜕等息风之品反而少用。其灵活化裁运用古代名方治疗肝风，如张仲景的复脉汤、刘河间的地黄饮子、朱丹溪的虎潜丸等，往往去其温燥之品，而保留其滋阴潜阳之用。叶氏活用成方的经验对于临床应用成方有借鉴和启发作用。
三、虚损证治
叶氏辨治虚损病证极有特点，他在继承前人治疗虚损的学术经验基础上，在大量的临床实践中，形成了以甘药培中、血肉填精、中下兼顾为特色的理虚大法。
1．甘药培中
所谓甘药培中是指以味甘气温之品为主，组方以培补脾胃中州之气。叶氏认为，劳损之证，总由劳役过度或饥饱失节而致，其病机是中宫阳气先伤，故治疗劳损应遵循《内经》“劳者温之”、“损者益之”的法则。他认为《内经》所谓“劳者温之”之“温”，是指温养而言，而非温热之用。“损者益之”之“益”，即是补益。合而观之，治疗劳损之证，当用甘温之品堵补中宫阳和之气。甘为土之味，脾胃之所喜也，故治宜甘药建立中气为治疗虚损证的第一要义。但培中要分别脾胃之阴伤阳伤。阴伤者治重在胃，用甘凉濡润，以养气阴，以通为补。即叶氏养胃阴方法。阳伤者治重在脾，治用甘温，药如东垣补中益气汤、仲景小建中汤等。若阴阳俱不足，仍以建中为主，或用建中汤加人参．或用异功散加五味子。
若偏重于营虚，形瘦色枯，脉软不食，用当归建中汤，补中兼益营血。若营卫俱虚，症见纳食不甘，寒热互起，而脉小者，用黄芪建中汤加减，仍是调补中宫兼益营卫之法。
又有元气虚而阴火盛者，用四君子汤合生脉饮．或异功散去白术加白芍，大枣，总不离甘药培中之法。
2．血肉填精
虚损之证，起于劳欲房室，伤在肾肝八脉，是下元亏虚，精血耗竭之证，非同一般的脏腑功能不足，而可用寻常草木之品治疗者。叶氏指出：虚损之证“非草木攻涤可却”，因为虚损之证，虚在精血，而“精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应”，须用”血肉有情，栽培身内之精血”，其“精气未旺者，……当以血肉充养”。叶氏治疗虚损病证的基本思路是以大量的血肉有情之品填精补髓，培补肝肾之精血。常用药物有鹿茸、鹿角胶、龟板、龟板胶、紫河车、阿胶、鳖甲、牛乳、人乳、羊肉、鲍鱼、淡菜 鸡子黄，以及猪、牛、羊骨髓等。
治疗虚损病证在遣药组方上有两点需要特别注意：一是虚损病证虽有阳虚，但不可用肉桂、附子之类辛热雄烈的药物，因为其刚燥之性容易劫伤阴精；二是虚损病证虽有阴虚之象，但不可用知母、黄柏之属，因为其过于沉寒，不通奇经。在重用辛热有情之品的基础上，往往配以苁蓉，枸杞子、菟丝子、当归、巴戟天等，共同组成“柔剂阳药”，是其血肉填精法遣药组方的显著特点。
3．中下兼顾
中下兼顾，即脾肾同治是叶氏治疗虚损病证的一个重要原则，体现了他对先后天之根本脾肾的重视。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾关系即是人体先后天的关系，有着互相滋养、互相促进的作用。肾主藏精，而肾精的充盈，有赖脾胃化生水谷精微不断给予补充；脾主运化，而脾胃运化功能的强弱，又系于肾阳气的蒸腾。即叶氏所说“肾阳自下涵蒸，而脾阳始能运筹”。先后二天，互相依存，不可分离，一荣俱荣，一衰俱衰，肾虚日久必及脾，脾虚日久必及肾。因此，培补先天时必须兼以健运后天；补益后天时也必须重视培补先天，这就是治疗虚损病证必须中下兼顾、脾肾同治的道理。叶氏在治疗虚损病证时采用中下兼顾的方法有许多成功的经验。例如：对于脾肾阳虚者，采用朝服加减八味丸以温肾阳，晚服异功散以扶脾气；对于肾阴虚而脾阳不足者，则朝服都气丸以滋肾阴，午进异功散以运脾阳。这样，脾肾各受其益。相得益彰。对于肾精亏损，治宜大补其阴者，强调于“阴药中必扶胃气”，其惯用血肉有情之品填补精血之虚，也在于“填精血务在有情，庶几不伤胃气”。并指出“俾饮食增而精血旺，以致充血生精而复其真元之不足”，充分说明了治疗虚损病证在填补精血的同时必须保护脾胃的重要性。
四、奇经辨治
奇经即奇经八脉的简称，包括冲；任、督、带、阳维、阴维、阳跷、阴跷八条经脉。其相关生理、病理、症候等在《内经》《难经》等经典医著中已有论述。但在叶氏之前，有关奇经八脉的临床应用却很少。叶氏在其长期的临床实践中，应用奇经八脉的理论辨治某些杂病病证，形成了独到的奇经辨治学术经验体系。
叶氏的奇经辨治，并非与脏腑无关，而是特别注重奇经八脉与脏腑的联系。叶氏认为，奇经八脉与肝肾的关系最为密切，他说：“八脉隶乎肝肾”，“奇经八脉隶于肝肾为多。”因此，“肝肾之病，必留连及奇经八脉”。这种由肝肾所引起的奇经八脉病证大多数是属于虚损病证，因为“肝肾损伤，八脉无气”，“下元之损，必累八脉”，“肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运用之力，……内应精血之损伤也。”可见，由于肝肾损伤，下元亏虚，导致奇经八脉空乏，表现为精血耗竭，应属虚损病证范畴。
此外，八脉中的冲任二脉又与阳明关系密切，所谓“冲任血海皆属阳明主司”，“冲脉隶于阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开无合矣”。
至于八脉实证，诸如男子疝气、女子带下瘕聚等证，多与奇经不通、气血失调相关。
奇经八脉的辨治须分虚实。虚者虚在精血亏损，治宜补之；实证实在气血痹阻，络脉不通，治宜通之。临床用药又须根据具体病证各自不同的特点而有所变通。约略言之，叶氏治疗奇经病证闲药有四类：
—曰滋补
八脉空虚，精血不足，症见虚损，治宜滋补精血，选用血肉有情之品，如紫河车、鹿角胶、龟板胶、阿胶，鳖甲、鲍鱼、淡菜、人乳、羊肉及猪、牛、羊骨髓等，配伍当归、枸杞子、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、沙苑子等组成“柔剂闲药”，能人奇经而奏填补之功。
二曰通凋
适用于奇经实证，气血痹阻，络脉不通，“必用苦辛和芳香，以通脉络”；药如鹿角霜、当归、桂枝、小茴香、厚朴、青陈皮、川栋子、香附、郁金、降香、乌药、三棱、莪术、茺蔚子、延胡索、泽兰叶等。
三日镇潜
若冲脉之气随阳明上逆者，须配伍镇潜之品，以收纳逆气，药如紫石英、龙骨、牡蛎、龟板，鳖甲、半夏、旋覆花等。
四曰固涩
若带脉失约，下焦不固，而致遗泄带下等证，须用固涩之品，以收敛固涩精气之亡失，药如五昧子、莲肉、芡实、山药、金樱子、覆盆子、乌贼骨、补骨脂等。
叶氏治疗奇经病证特别注重选用能够人于奇经的药物，以增强疗效。他在治疗虚损阴阳不足之证时，主张从补益任、督二脉人手，因为督脉主一身之阳，任脉主一身之阴。补任脉之阴当首选龟板，因“龟体阴，走任脉”，故善滋任脉之阴精；补督脉之阳当首选鹿茸，因“鹿性阳，入督脉”，“鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气”，故当首选。奇经用药之说，倡自叶氏，颇受后世医家青睐。《得配本草》一书载奇经药考，收录奇经用药43种，可资参考。
五、久病人络
久病人络，又称病久入络，作为一种独特的学说，为叶氏所首倡，但其理论渊源却源于《内》,《难》诸经，并受到了张仲景辨治疟母等痼疾的启发。叶氏所说的“络”指血络而言，久病人络是指某些慢性疾患迁延日久，病邪深入，血络受病。《难经·二十二难》指出：“气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，故血后病也。”说明气病与血病原有一定的先后传变次第，叶氏在其临床实践中也发现了这一规律。他说：“初病湿热在经，久则瘀热人血。”“其初在经在气，其久在络在血。”疾病传变的一般规律是由气及血，由经至络。但气与血、经与络之间的转变并非一蹴而就，而是经过了一个较长的渐变过程。邪气一旦入络，就会形成“瘀”，即络脉瘀阻。可见，一个“久”、一个“络”，准确地揭示了久病人络的病机特点。
由其病机特点所决定，久病人络有其特殊的症候表现。其特征性症候是症积有形，著而不移。例如，叶氏治疗王某案指出：“三年来右胸胁形高微突，初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤人络。”邪人血络，瘀阻成形，故望之高突有形，触之著而不移，是为络病的显著特征。络病的另一个特征性症候是久痛。血络瘀阻不通，故尔作痛。然初作之痛末必就是络病，只是久延之痛才有可能是络病之痛。正如叶氏所说：“久痛必人络。”络病之痛又有虚实之分，瘀实则痛而拒按，络虚则痛而喜按。叶氏所谓“络虚则痛”，“痛而重按少缓，是为络虚一则”。应当指出，所谓络虚，并非指纯虚无邪，应当理解为虚中挟瘀，虚瘀兼挟。
叶氏对于络病的治法，很有特色，自成体系。究其所由来，当是取法于张仲景以鳖甲煎丸治疗疟母之例。其治疗高某患疟母案云：“疟发既多，邪入于络。络属血分，汗下未能逐邪，仲景制鳖甲煎丸一法，搜剔络中伏留之邪。五六日必效。”疟疾失治，迁延日久，邪人血络，发为疟母，结于胁下，仲景治以鳖甲煎丸，内有虫蚁类飞行走窜之品。
叶氏于此而悟出络病治法。他说：“考仲景于劳伤血痹诸病，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝滞，气可宣通，与攻积除坚、徒人脏腑者有间。”叶氏据此而制定了络病的治疗大法：“通血脉，攻坚垒，佐以辛香行气，是络病大旨。”通血脉，攻坚垒是治疗络病的主要方法，用药与二般的活血化瘀药有所不同，须借助于虫蚁飞走之届，如水蛭、虻虫、土鳖虫、穿山甲、露蜂房、鳖甲、地龙、全蝎、蜣螂等。
辛香行气也是治疗络病所不可或缺的。因为攻坚通脉之剂，“非辛香无以人络”。辛香之品，宜通气机，具有将诸药领入络中的作用，药如小茴香、青陈皮、韭白汁、金铃子、延胡索等。故治疗络病，选药常常以卒为用，如辛润之品当归须、桃仁，柏子仁等，具流通之性，善能人络通脉；辛温善散络中沉寒，如乌头、桂枝、吴茱萸、姜汁等；辛咸善能人络软坚散结，如瓦楞子、牡蛎、鳖甲、全蝎等。又有“络虚则热”，是指血络瘀阻而兼阴血不足者，治宜通络之法，佐以养阴清热之品，宣络中之热而肃余邪。
久病人络，虽说邪气痹阻络分为实，然病既久延，正气多已受伤，故治疗不可企求速效，当以丸剂缓攻为上。即叶氏所说“久病当以缓攻，不致重损”之义。仲景所制鳖甲煎丸、大黄廑虫丸常为叶氏临床所选用。又常临证斟酌。自拟新方，制为丸剂。攻补兼施，令病人常服，为至当之法。其治疗络病的思路和方法值得借鉴。
叶桂是清代著名的温病学家，他创立了温病学卫气营血辨证体系，揭示了温病一般的传变规律，确立了温病不同阶段的治疗大法，成为温病学派最为重要的代表医家。他的温病学说影响所及，造就了清代一大批温病学家，形成了温病学派，极大地促进了温病学的发展，时至今日仍然得到广泛的应用。
叶桂又是辨治杂病的大师。他善于博采众长，遵古而不泥，注重理论联系实践，勇于推陈出新，在杂病辨治的许多方面创新治法，独树一帜。他所创立的胃阴学说、肝阳化风说、奇经辨治、久病人络及疗虚大法等理论及经验都来源于临床，并能够经得起临床检验。叶氏对中医学术发展作出了巨大贡献。他的成功还表明，中医学术的发展，必须理论联系实践，必须继承与创新并举，必须以临床为依托。深刻地理解这一点，可能比学习叶氏的具体经验具有更重要的意义。
叶天士善于活用金匮方。现试从《临证指南医案》中（以下简称《指南》），选出分别代表肝心脾肺肾的旋覆花汤、甘麦大枣汤、苓桂术甘汤、麦门冬汤、肾气丸之案例，浅析并探索叶氏活用金匮方之特色。
旋覆花汤引用22次
1.肝郁胁痛积聚 肝居胁肋，性喜条达。若肝胆郁滞而见胸胁胀痛，痞块症瘕的，均用旋覆花汤加归须、桃仁、柏子仁，疏肝利胆，消癥止痛。
2.肝气挟饮喘咳 旋覆花能降气下水，青葱管能通络脉，叶氏变疏利肝胆为降气平喘之剂，用治喘咳。如《指南·喘》汪案所列方药就是旋覆花汤加炒半夏。
3.气血郁滞阳逆忿怒 肝胆气血久郁，肝阳悖逆上冒，也会情绪急躁易怒。若气血流畅则肝阳自能平洽。如《指南·郁》扬案“惊惶忿怒，都主肝阳上冒……究竟肝胆气血皆郁，仍宜条达宣扬”，处方用旋覆花汤加炒桃仁、柏子仁。
4.营卫不调怯冷 脉络痹阻，气血失洽也能导致营卫不调。叶氏认为：“就形体畏寒怯冷，乃营卫之气失司，非阳微恶寒之比，议用宣络之法。”《指南·失血》吴案和《诸痛》章案均反应叶氏以旋覆花汤加减，和血通络调营卫的治法。
叶氏用旋覆花汽，断脉为涩或弦，以红花代新绛，注意润燥，以久瘀易致血枯津少，此为其经验之谈。
引用甘麦大枣汤30多次
1.诵虑过度哭笑无常 诵读思虑太过，心营暗耗，神失主宰而喜笑不休的，以甘麦大枣汤加茯神、柏子仁、炒白芍、建莲，滋养心神。
2.心胃阴伤烦渴 汗吐下太过伤津耗液，胃津伤则口干渴饮，心液耗则心烦不寐，或惊恐畏惧，均用甘麦大枣汤加麦冬、白芍、龙骨治之。
3.产后郁冒 产后阴气下泄，阳气外脱而见神乱昏谵的郁冒，宜甘麦大枣汤加桂枝、龙骨、牡蛎，甘缓以涵阳宁神。
4.肝虚动风 对产后、久病，肝虚血耗、络空风动的抽搐、痉厥，叶氏根据“肝苦急，急食甘以缓之”，用甘麦大枣汤加阿胶、白芍、生地、龙骨、牡蛎之品治之。
叶氏用甘麦大枣滋阴润燥，针对不同证候，佐以桂、芍调和营卫，龙、牡等柔肝敛阴，有相得益彰之妙。
引用苓桂术甘汤37次
1.中虚腹胀 中阳困顿，气机阴滞则腹胀，用苓桂术甘汤温脾阳，以复健运之职。桂枝易为肉桂，加煨姜、厚朴、陈皮温中理气消胀。
2.阳微停饮 水饮内停，最有关者莫过于脾。饮为阴霾之邪，阻遏或耗伤阳气，则诸症丛生，如手足畏冷，胸背冷痛，眩悸喘咳，肠鸣等；叶氏均以苓桂术甘汤为主加半夏、牡蛎、苡仁治之。
3.胸痹胃痛 阳主开，阴主闭，阳虚阴盛乱于胸中则胸痹而痛。叶氏用苓桂术甘汤温阳通痹治之。虚寒胃痛，痛势绵绵，喜温喜按，则用上方加人参、生姜、大枣温中和胃为洽。
4.浮肿晨泄 阳伤温聚，水气泛滥则肢体浮肿，用苓桂术甘汤加防己、泽泻，以温运阳气，利水消肿。晨为阳气初萌，阴寒尚盛之时，若脾肾阳衰，每每黎明即泻，以苓桂术甘汤为主，加淡附子、肉桂、鹿角，以达补火生土止泻的目的。
叶氏用苓桂术甘汤既重视利水化湿，又注意补火生土，共达相辅相成之作用。
引用麦门冬汤25次
1.肺痿燥咳 肺为娇脏，喜润恶燥。叶氏对“寸口肺数其人咳，反有浊唾涎沫”，伴咽干、音哑的虚热肺痿和热病伤津或燥气过甚致肺失清润的燥咳，均主以麦门冬汤。阴亏明显减半夏，人参易沙参。
2.肺热咳血 虚热灼伤络脉，血随气逆而为咳血或痰中带血，以麦门冬汤去半夏，润肺和络降逆治之。
3.胃阴虚食少 胃喜柔润，胃阴虚会直接影响食物受纳消化，出现知饥少纳或不饮食，用麦门冬汤去半夏，加扁豆健中益胃。
4.厥阳上逆眩晕 大病久病致足三阴脏液亏虚，常易诱发厥阳上逆，如上逆肺胃则吐痰欲呕，上冲巅顶则眩晕，取麦门冬汤合静养调摄法治之。
叶氏用麦门冬汤益气养阴，增液润燥治疗肺、胃及足三阴脏液亏损所致诸证，实为“治病求本”、“异病同治”之法。
引用肾气丸28次
1.肾虚喘息 宿疾咳喘，上损及下，或本身肾阳虚都可导致肾不纳气而出现气促、喘息。叶氏按“外感之喘治肺，内伤之喘治肾”原则，用肾气丸和五味子、沉香，以淡盐汤送服治之。若久病阳损及阴则加胡桃肉；脾肾两虚可交替服肾丸、五味异功散。
2.饮停动悸头眩 下元虚衰，湿聚成饮。凌心则动悸，犯胃则作呕，阻遏清阳则神昧头眩，以早服肾气丸、午服外台茯苓饮治之。
3.腹胀腑肿 命门虚馁，阴凝水停，则腹胀、月付肿随之而起。叶氏对中年阳微，或产后肿胀属肾阳虚者，选用肾气丸加牛膝、车前子，或五苓散以温阳利水消肿除满。
4.阳虚漏汗 大汗能亡阳，阳衰表虚自汗、漏汗。对肾阳虚“两尺空大，寐则汗泄，食下少运”，用肾气丸温下焦之真元来振奋卫阳固表止汗。此外，对火衰不能键闭的黎明瘕泄和冲脉虚寒的足痿，亦主以肾气丸。
总之，从以上案例可以看出，叶氏既宗仲景方旨，又不囿于《金匮要略》方范围；同时更具有独创精神。主要表现在：
师古创新、举一反三、触类旁通。例如旋覆花汤仲景治肝着、半产漏下，叶氏则治脘胁疼痛、宿痞积聚、喘咳、忿怒、营卫不调怯冷等等，所治漏证扩大了数倍。其他几首代表方皆同，充分说明叶氏师古中有创新，继承中有发展。
增减药物、精练贴切、引人入胜。金匮方药味少、组方严。叶氏尊重原方配伍，化裁并不复杂，但减必有因，增也合度。如旋覆花汤加归须、桃仁、柏子仁重在活血化瘀止痛，增半夏则变疏肝胆和气血为降逆化饮平喘之剂，推陈出新，曲尽其妙。又如麦门冬汤治燥咳去半夏，易人参为沙参；治疗胃虚纳减则加扁豆，药证丝丝入扣。
运用古方、注重药效、独具匠心。《金匮要略》在肾气丸下，除提出“酒下十五丸，日再服”外，对服药时间及其它事项均未论及。叶氏主张肾气丸宜晨服，并用淡盐汤送下，无疑是为了选择最佳服药时间，直达病所，发挥最大药效。其用心之细，值得我们学习与借鉴。
乌梅，是一味药食同源的中药，在临床上被广泛使用。《神农本草经》记载乌梅具有“下气，除热烦满，安心，止肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痔，蚀恶肉”等功效。清代以前医籍多认为乌梅有止痢、止泻、止咳、止血等功能，而叶天士在《临证指南医案》中对乌梅的使用具有新的认识，为补肝、敛肝、泄热、生津等良药。《临证指南医案》共有77个使用乌梅的医案，本文试探讨《临证指南医案》中乌梅的应用规律，为当今临床医生使用乌梅提供一定的理论依据。叶天士使用乌梅主要体现在以下：
1、泻木培土
经云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之遂其条达畅茂之性，何病之有?”但肝为风木之脏，又是将军之官，其性急而动，故肝脏之病较他脏之病多。木克土，是侮其所胜，故肝病必犯土。若犯胃土，则恶心欲干呕，脘痞不食，吐酸水涎沫；克脾则腹胀，或大便溏，或大便不爽，肢冷肌麻。叶氏以乌梅之酸以泄肝，参入补气健脾之方。
例如：《临证指南医案·痰饮》冯案，阳虚则形寒汗出，痰饮痞聚，都是阴浊成形，乘阳气衰微，致上干窃踞。古人法则，必通其阳以扫阴氛，但宿病无急攻方，况平素．阮郁，气滞血瘀，久耗之体，不敢纯刚，防劫液耳。人参，附片，淡于姜，炒川椒，川桂枝，乌梅肉，生白芍。《临证指南医案·失血》吴案，郁损咳血频发，当交节气逆呕吐，肢冷厥逆，所现俱是虚劳末路，岂是佳境?勉拟方。生白芍、乌梅、炙甘草、炒麦冬、茯神、橘红。
《临证指南医案·木乘土》江案，动怒，脘下痛，不饮食，是肝厥犯脾胃，病外生枝。最非善调之理。理气皆破泄难用，议进制肝木、益胃土一法。人参一钱、炒焦白芍一钱半、真迦南香汁冲，五小匙，炒焦乌梅三分，酸泻肝阳，茯苓五钱，切小块，甘淡益胃，化橘红五分，宣通缓痛。
分析：肝与脾胃之间，存在着木克土的相胜关系。五行之生克，木动必犯土，土虚木必乘。故于《临证指南医案》中特立“木乘土”一章以说明其重要性。叶天士善用乌梅以泄肝，再根据阴阳的亏损程度配伍不同的药物。若肝阴胃阴未亏，立法用药则远柔用刚，可用乌梅配吴茱萸、川椒、桂枝泄肝；半夏、姜汁、干姜、附子等温胃；
如冯案，平素肝气郁结，不能疏土，故用乌梅以泄肝，木克土，脾运失司，水湿内停，水为阴邪，易伤脾胃之阳气，故用附片、干姜、川椒、桂枝温中散饮，加入生白芍而防伤津液。若肝阴胃阴已虚，用药则忌刚用柔，以养为主；乌梅配阿胶、生地、白芍、麻仁以养肝阴；人参、麦冬、知母、粳米、秫米养胃；如吴案，咳血频发，肝藏血，体阴而用阳，血少无以养肝，肝阳偏胜，故用乌梅配生白芍、麦冬以养阴，茯神健脾，以图暂安之时。若肝阴胃阴虚损程度不重，则可刚柔寒热并用，可用乌梅丸、安胃丸等。江案，动怒，肝气厥逆上犯胃脘，出现胃脘痛，不思食，而尚无肝阳上亢之象，用乌梅、白芍酸泄肝阳，人参、茯苓补气健脾，参人行气之品。
2、酸甘养阴
《素问·阴阳应象大论》说：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴。”酸为阴，能生津，即服了酸味的药物，可使津液上蒸如涌，成语“望梅止渴”，作为一种生理条件反射，也说明酸味具有生津止渴的作用。甘能缓，能润。酸甘化阴即是用酸味药，合甘味药(包括甘平、甘寒、甘温)，有酸甘合化，增益阴气的作用。叶天士常用的酸甘化阴的药对为乌梅、木瓜、白芍配麦冬、生地、人参、阿胶，以此酸甘两济其阴。例如：
《临证指南医案·疟》王案，暑湿伤气，疟久伤阴，食谷烦热愈加，邪未尽也。病已一月，不饥不饱，大便秘阻，仍有潮热，全是津液暗伤。胃口不得苏醒。甘寒清热，佐以酸味，胃气稍振，清补可投。麦冬，干首乌，乌梅肉，知母，火麻仁，生白芍。
分析：胃为阳土，喜润而恶燥。胃为水谷之海，具有丰富的津液和精微物质。胃中津液充足，受纳和腐熟水谷功能正常，饮食物方能化为食糜而下降于小肠。若胃中津液缺乏，胃阴不足，则出现口干、多饮、饥而不欲食、牙痛等症。叶天士用酸甘之药以养阴生津。如王案，疟疾反复，长期发热，耗伤气阴，胃肠津液不足，糟粕不能排除，似有阳明腑实之象，然其热象不足，津伤有余，故非承气汤证，乃用乌梅、白芍之酸，配麦冬、首乌、知母之甘，酸甘化阴生津，增液行舟。酸味药具有收敛固涩的作用，有制止阴液流失的作用，到达塞流的作用；且酸能生津，补充胃阴，而甘能润。两者合用，既敛液又能生津。
3、酸苦泄热
《素问·藏气法时论》将五味之功用约之为“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”。味酸者能收能涩是其性。所谓“酸泄 ‘条达”均寓“通”意，譬如说乌梅其昧至酸，清代医家叶天士以其“得少阳生气，非酸敛之收药”，用它来“泄肝阳”，其与川楝子、黄连同用，具“酸苦泄热”之意，用于肝逆犯胃之症，为叶氏常用。例如：刘案，热气痞结，非因食滞，胃汁消烁，舌干便难。苦辛开气，酸苦泄热，是治法矣。川连，生姜，人参，枳实，橘红，乌梅，生白芍。
分析：酸味与苦味合用能泄热，主要是酸味与苦寒之药合用能清泄湿热。酸能敛津，将布散周身的无形湿气聚集，而苦寒药，诸如黄连、黄芩、黄柏之类，能清热燥湿，二者合用，能清利湿热。如刘案中，因中焦湿热，痞满难耐，热重于湿，胃阴消烁，但湿热交蒸，难以分解，治疗当遵叶天士“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相合，势必孤矣”，故用乌梅、白芍酸以敛湿，川连、枳实苦寒燥湿，合用生姜，辛开苦降，颇有仲景泻心汤之意。
4、安蛔杀虫
“蛔厥”一名始见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》及《金匮要略·蛔虫病脉证治篇》中，其治疗代表方为乌梅丸目。叶天士在《临证指南医案·吐蛔》中说：吐蛔本属肝胃症，因厥阴之邪上逆，蛔虫不能安居其位，故从上而出。治疗当遵仲景之乌梅丸法，以苦辛酸寒热并用为法；但亦须根据实际情况兼顾杀虫或重于温补脾胃或重于佐清疳热。若虫势急骤者，当用攻逐之剂，如黑丑、槟榔等，虫去则调脾胃；缓者用酸苦泄热燥湿，兼以相制相畏之品，如黄连、苦楝皮、乌梅、川椒、使君子等。
《临证指南医案·吐蛔》李案，两胁痛，尤甚于右，呕吐蛔虫，年前好食生米。此饥饱加以怒劳，胃土不和，肝木来犯，试观幼稚有食米麦泥炭者，皆里滞久聚，初从湿热郁蒸而得。宜和阳宣腑，辛窜通络，湿去热走，腑络自和。川连，干姜，桂枝，金铃子，延胡，芦荟，白芍，枳实。乌梅丸服三钱。
分析：李案中叶天士指出吐蛔由饮食停滞，湿热郁蒸而得，由饥饱加以怒劳，胃土不和，肝木来犯而成。治疗需标本同治，治标为杀虫，治本为清肝、兼补脾胃或佐清疳热。蛔虫闻酸则静，得苦则安，得辛则止为安蛔止痛之要法。故叶天士用乌梅丸酸苦辛之法治蛔，加用金铃子、延胡止痛，芦荟杀虫以治标，方中本一包含乌梅丸之法，再加用乌梅丸加强治蛔作用。
从《临证指南医案》总结叶天士运用乌梅的特点主要为：广泛运用乌梅，均取乌梅的酸能敛、能生津之功，配伍灵活，主治诸多证候；重视五行相生相克学说，灵活运用于临床，强调泻厥阴养阳明；叶案用乌梅是继承“经方”之所长。在临床上沿用经方方药，有变通经方，发展创新，主要表现在调整原方的药物配伍，与伤寒原方大有不同。其变通源于伤寒，但又在伤寒基础上有所创新及发挥。
